Bruciore retrosternale dopo i pasti, rigurgito acido, tosse notturna e difficoltà digestive sono sintomi molto frequenti, spesso attribuiti a un semplice "mal di stomaco" e trattati per anni con farmaci da banco. Quando però il reflusso diventa persistente, risponde sempre meno alla terapia o si associa a un'ernia iatale, è importante capire se la sola terapia medica sia ancora sufficiente oppure se sia indicato un trattamento chirurgico antireflusso per riparare l’ernia iatale e/o risolvere il reflusso gastroesofageo. Le più recenti linee guida internazionali consentono oggi di individuare con maggiore precisione quali pazienti possono realmente beneficiare dell'intervento. 

Ne parliamo con il professor Stefano Olmi, Responsabile dell’Unità Operativa di Chirurgia Generale, Oncologica e Robotica e dell’E-Gastric Center del Policlinico San Marco.

 

Cosa sono ernia iatale e reflusso gastroesofageo

L’ernia iatale e il reflusso gastroesofageo (GERD) sono 2 condizioni molto comuni, diverse tra loro, ma spesso strettamente collegate, che si manifestano con sintomi simili, come: 

• bruciore di stomaco; 
• rigurgito di acido;
• dolore toracico; 
• tosse stizzosa; 
• eruttazioni. 

“Si parla di ernia iatale quando una porzione dello stomaco risale nel torace attraverso lo iato esofageo, cioè l'apertura del diaframma da cui passa l’esofago per collegarsi allo stomaco - spiega il professor Olmi -. L'ernia iatale indebolisce il meccanismo naturale di chiusura tra esofago e stomaco (lo sfintere esofageo inferiore), favorendo la risalita di acido e contenuto gastrico verso l'esofago: il reflusso gastroesofageo (MRGE). 

Non tutti i pazienti con reflusso hanno un'ernia iatale, e non tutte le ernie iatali causano reflusso significativo, ma le 2 condizioni sono strettamente collegate e vanno spesso valutate insieme”.

 

I sintomi da non sottovalutare

I segnali più comuni di un problema di ernia iatale e/o reflusso gastroesofageo sono:

• bruciore retrosternale (pirosi), soprattutto dopo i pasti o in posizione sdraiata;
• rigurgito di cibo o acido, specie di notte;
• difficoltà a deglutire (disfagia);
• tosse cronica, raucedine, sensazione di "nodo in gola";
• dolore toracico non cardiaco;
• eruttazioni.

“Nei casi più importanti possono manifestarsi dei sintomi d’allarme, tra cui:

• disfagia progressiva; 
• anemia;
• calo ponderale involontario;
• sanguinamento.

Questi richiedono sempre un approfondimento endoscopico tempestivo, indipendentemente dall'età” avverte lo specialista.

 

Reflusso ed ernia iatale: quando bastano dieta, stile di vita e farmaci

Nella maggior parte dei pazienti con reflusso lieve-moderato e piccola ernia iatale, la terapia medica è il primo passo ed è spesso sufficiente. 

“Le linee guida raccomandano un percorso graduale che prevede, innanzitutto, modifiche dello stile di vita, con evidenza scientifica reale (non solo buon senso). Alcuni esempi:

• perdere peso nei pazienti in sovrappeso o obesità: è la misura non farmacologica con maggiore efficacia dimostrata;
• elevare la testata del letto per chi ha sintomi notturni;
• evitare pasti nelle 2-3 ore prima di coricarsi;
• ridurre alcol, fumo, cioccolato, caffè e cibi molto grassi o piccanti.

A queste modifiche si aggiunge la terapia farmacologica. “Un ciclo di 8 settimane di inibitori di pompa protonica (PPI) è il trattamento di riferimento per i sintomi tipici senza segni d'allarme - suggerisce il professor Olmi -. Nei pazienti che rispondono bene, il farmaco viene mantenuto alla dose minima efficace o utilizzato solo al bisogno. 

Se i sintomi si risolvono con questo approccio, non c'è alcuna indicazione a operare: la chirurgia non è mai una scelta ‘in alternativa’ alla terapia medica quando quest'ultima funziona bene”.

 

Quando la terapia medica non basta: il ruolo dell'endoscopia

Se i sintomi persistono nonostante una terapia medica corretta oppure sono presenti sintomi d'allarme, il passo successivo è la gastroscopia, esame endoscopico che permette di:

• verificare la presenza di esofagite e valutarne il grado (classificazione di Los Angeles, gradi A-D);
• verificare la presenza di ernia iatale e valutarne le dimensioni;
• escludere l'esofago di Barrett, una condizione precancerosa legata al reflusso cronico;
• indirizzare, nei casi dubbi,  a pH-impedenziometria delle 24 ore e manometria esofagea ad alta risoluzione, per confermare oggettivamente il reflusso ed escludere disturbi della motilità come l'acalasia.

“Questi esami sono fondamentali per trasformare un sospetto clinico in una diagnosi solida e sono indispensabili prima di qualsiasi decisione chirurgica” sottolinea lo specialista.

 

Quando l'intervento chirurgico è davvero indicato per ernia iatale e reflusso

“Le linee guida internazionali oggi sono molto chiare nell'individuare i pazienti che traggono reale beneficio dalla chirurgia antireflusso. Sono candidati all'intervento i pazienti con:

• esofagite erosiva severa (grado C o D di Los Angeles), spesso poco responsiva ai farmaci;
• ernia iatale di grandi dimensioni, in particolare le ernie paraesofagee, dove parte o tutto lo stomaco risale stabilmente nel torace. In questi casi il rischio non è solo il reflusso, ma anche complicanze meccaniche come incarceramento o volvolo gastrico;
• sintomi persistenti e invalidanti, soprattutto il rigurgito, nonostante la terapia medica;
• intolleranza o volontà di sospendere la terapia cronica con PPI, in pazienti giovani con malattia oggettivamente documentata;
• complicanze da reflusso cronico, come l'esofago di Barrett con displasia.

In questi casi selezionati, la chirurgia laparoscopica o robotica, tipicamente la fundoplicatio (secondo Nissen-Rossetti a 360° o secondo Toupet a 270°parziale, in base al quadro funzionale manometrico) associata alla riparazione dell'ernia iatale, offre risultati superiori alla sola terapia medica nel controllo a lungo termine dei sintomi, con un intervento mini-invasivo, in laparoscopia, con tempi di recupero brevi - continua il professor Olmi -. 

Un dato importante emerso dalle linee guida SAGES (Society of American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeon) 2024 è che tutte le ernie iatali riscontrate durante un intervento addominale per altra indicazione dovrebbero essere riparate, per ridurre il rischio di reinterventi futuri”.

Le opzioni di chirurgia antireflusso oggi disponibili 

“La chirurgia antireflusso oggi offre una gamma di opzioni molto più ampia rispetto alla sola fundoplicatio ‘classica’, che rappresenta il gold standard per il trattamento della malattia da reflusso gastroesofageo. Le principali sono:

• fundoplicatio laparoscopica, che rappresenta ancora il gold standard per il trattamento della malattia da reflusso gastroesofageo. L'intervento consiste nel ricostruire e rinforzare la barriera antireflusso mediante l'avvolgimento del fondo dello stomaco attorno al tratto terminale dell'esofago. In questo modo viene aumentata la pressione dello sfintere esofageo inferiore, riducendo la risalita del contenuto gastrico verso l'esofago. L'avvolgimento può essere completo (fundoplicatio secondo Nissen) o parziale (Toupet o Dor), a seconda della motilità esofagea, con l'obiettivo di ottenere il miglior equilibrio tra efficacia antireflusso e riduzione del rischio di disfagia postoperatoria;
• tecniche endoscopiche antireflusso, riservate a pazienti accuratamente selezionati, in particolare in presenza di reflusso lieve-moderato e senza ernia iatale significativa. Attraverso un endoscopio introdotto per via orale è possibile ricreare una barriera antireflusso senza incisioni chirurgiche, riducendo l'invasività della procedura e i tempi di recupero;
• chirurgia bariatrica, indicata nei pazienti con obesità associata a malattia da reflusso gastroesofageo. In questi casi il bypass gastrico secondo Roux-en-Y o bypass gastrico Roux-en-Y o la Rossetti-Sleeve e cioè la sleeve con una fundoplicatio a 360° risolvono contemporaneamente 2 condizioni.

La scelta dell'intervento dipende da diversi fattori, tra cui la sintomatologia, la presenza di ernia iatale, i risultati degli esami funzionali preoperatori e le caratteristiche del singolo paziente” spiega il professor Olmi.

 

Quando fare una valutazione chirurgica e rivolgersi allo specialista 

Se si soffre da tempo di reflusso, si ha un'ernia iatale diagnosticata, o i farmaci hanno smesso di funzionare come prima, una valutazione chirurgica specialistica permette di capire con chiarezza le cause del problema e quindi valutare se la chirurgia, e quale tipo di chirurgia, possa essere la soluzione indicata.

 

Il percorso di cura al Policlinico San Marco per reflusso ed ernia iatale

Al Policlinico San Marco, i pazienti con ernia iatale e reflusso gastroesofageo possono essere seguiti dall'E-Gastric Center, percorso multidisciplinare dedicato alle patologie dell'esofago e dello stomaco, dalla diagnosi fino alla chirurgia laparoscopica o robotica.

Dopo la visita specialistica, il percorso diagnostico può prevedere esami come gastroscopia, manometria esofagea e pH-impedenziometria, utili a definire la causa dei sintomi e a individuare il trattamento più appropriato. Quando indicato, è possibile ricorrere alla chirurgia mininvasiva laparoscopica, eseguita da un'équipe con esperienza nella cura delle patologie esofago-gastriche.

Per maggiori informazioni o prenotazioni presso l’E-Gastric Center del Policlinico San Marco visita la pagina dedicata.