Il carcinoma alla mammella, come indicano i dati del Ministero della Salute, è la neoplasia più diagnosticata nelle donne: circa 1 tumore maligno ogni 3 (30%).

Nel 2020, le nuove diagnosi in Italia sono state 55.000, ma, nonostante il numero purtroppo in crescita, la sopravvivenza netta a 5 anni dalla diagnosi si stima all’88%, con una riduzione della mortalità dalla fine degli anni ’90 dello -0,8% l’anno, dovuta a una concomitanza di elementi fra cui certamente rientrano anche i progressi della chirurgia.

Approfondiamo il tema delle attuali tecniche e speranze della chirurgia oncologica della mammella con il dottor Maurizio Bruno Nava, specialista della Casa di Cura La Madonnina in Chirurgia Generale, Chirurgia Plastica e Ricostruttiva e Oncologia.

 

Conoscere la malattia

Prima ancora di parlare di chirurgia il dottor Nava sottolinea l’importanza di avere tutte le informazioni a disposizione sulla neoplasia.

“Per avviare un adeguato programma terapeutico anche pre-chirurgico non basta conoscere l’esito dell’esame citologico, che informa solo se le cellule sono sane o meno, ma serve valutare attentamente l’esame istologico che, come dico spesso anche alle mie pazienti, ci permette di capire meglio le caratteristiche del tumore, un po’ come se fossero nome, cognome, indirizzo e CAP”.

 

La chirurgia oncoplastica della mammella: a cosa serve

Utilizzare oggi la parola ‘demolizione’ per il trattamento chirurgico della mammella non è corretto.

L’approccio odierno della chirurgia, infatti, è di tipo oncoplastico e si pone i seguenti obiettivi:

• ottenere il maggior controllo locale possibile della malattia;
• utilizzare le tecniche della chirurgia plastica estetica;
• fornire un risultato estetico ottimale, 
• venire incontro ai valori e desideri della paziente.

Oncoplastica è, quindi, un nuovo modo di pensare e lavorare che significa affrontare la problematica del tumore non come un singolo aspetto, ma come un complesso di situazioni, da gestire al meglio per soddisfare un risultato ottimale definito in precedenza, grazie anche ad un lavoro pluridisciplinare.

 

Le tecniche dell’onco-chirurgia della mammella

Parlando di chirurgia oncologica della mammella, le tecniche moderne attualmente più utilizzate sono diverse:

• Quadrantectomia;
• Mastectomia;
• Skin reducing mastectomy (SSM).

Quadrantectomia

La quadrantectomia è una procedura chirurgica di tipo conservativo che consiste nell’asportare un quadrante di tessuto mammario in cui, oltre alla neoplasia, viene rimosso anche un margine di tessuto sano offrendo, così, la possibilità di rimuovere radicalmente il tumore e conservare, nel contempo, un aspetto normale della mammella. Per ottenerlo è spesso necessario ‘rimodellare’ la mammella con tecniche derivanti dalla chirurgia estetica.

Mastectomia

La mastectomia è l’asportazione chirurgica della mammella che, nell’immaginario collettivo, risulta ormai l’intervento demolitivo per eccellenza.

Lo specialista fa notare, però, come mastectomie radicali (ad esempio, con tecnica Patey o Madden), in cui la mammella è rimossa interamente insieme ad una porzione di cute che comprende areola e capezzolo, oggi sono utilizzate raramente e ad ogni modo anche per queste è possibile una ricostruzione con protesi o lembi.

Mastectomia conservativa

Oggi la maggioranza delle mastectomie ha un approccio conservativo, quindi si parla di ‘mastectomia conservativa’, espressione ormai comunemente diffusa e utilizzata in tutto il mondo, che il dottor Nava ha coniato per primo in una pubblicazione del 2009.

La mastectomia conservativa prevede sempre l’asportazione radicale della ghiandola mammaria. Si esegue una:

• mastectomia conservativa NAC (Nipple-areola compex-sparing), se è possibile risparmiare l’involucro di cute della mammella e il complesso areola-capezzolo;

• mastectomia conservativa SKIN-sparing, se è possibile conservare solo l’involucro di cute della mammella, ma non il complesso areola-capezzolo.

 

Questo tipo di tecniche consente una ricostruzione ottimale, con protesi, che si avvicina sempre più ad una mammella 'normale' come forma e dimensioni.

Skin reducing mastectomy (SSM)

Si parla, infine, di Skin Reducing Mastectomy per indicare una tecnica ideata dal dottor Nava, da lui pubblicata nel 2006 e validata dal punto di vista oncologico nel 2011. Utilizzabile per un seno medio-grande e con un certo grado di ptosi (cadenza), nella SSM il tumore viene rimosso praticando le stesse incisioni della mastoplastica riduttiva usata nella chirurgia estetica. Tale tecnica offre la possibilità di una ricostruzione immediata con protesi, ricordando, però, che bisogna sempre tenere in considerazione i parametri decisionali.

 

In base a cosa viene scelto l’intervento?

Il percorso chirurgico viene costruito attorno alla donna, con una scelta condivisa tra il medico e la paziente che deve essere informata in modo chiaro e completo su tutto il percorso chirurgico e terapeutico e con il ricorso, nel caso ve ne fosse il bisogno, anche ad un’eventuale counseling psicologico.

Nel processo decisionale si andrà a valutare alcuni parametri:

• rischio di recidiva della neoplasia, derivato da un’analisi delle caratteristiche biologiche del tumore nonché della paziente;
• anatomia, forma e volume della mammella;
• caratteristiche anatomiche del corpo della paziente;
• qualità e quantità del tessuto adiposo;
• eventuale necessità di altre terapie come, ad esempio, la radioterapia;
• rischio di complicanze post-operatorie;
• aspettative della paziente, in relazione anche alla percezione della malattia e della propria immagine.

 

La ricostruzione della mammella

Quando le condizioni lo permettono, la tendenza generale oggi è quella di effettuare una ricostruzione già durante l’intervento di asportazione del tumore, così che la paziente esca dalla sala operatoria senza la mutilazione della mastectomia.

In alcuni casi, tuttavia, per varie motivazioni, soprattutto legate a scelte della paziente stessa, può risultare opportuno rimandare la fase ricostruttiva a un secondo momento.

La ricostruzione della mammella può avvenire tramite:

• espansori
• impianti protesici
• lembi
• lipofilling
• ricostruzione ibrida.

Vediamo queste tecniche nel dettaglio.

Gli espansori

Quando non è possibile impiantare le protesi mammarie direttamente durante l’intervento di asportazione della neoplasia, possono essere inseriti degli espansori. Si tratta di protesi provvisorie riempite di soluzione fisiologica che aumentano progressivamente e regolarmente di volume per:

• distendere i tessuti della mammella in vista della futura applicazione delle protesi permanenti;
• riempire l’involucro cutaneo e consentire il lipofilling prima di essere sostituite dalle protesi permanenti.

Gli impianti protesici

Per poter programmare al meglio il percorso ricostruttivo, il dottore sottolinea come sia necessario visionare prima dell’intervento una mammografia, così da valutare a quanto corrisponda nella paziente lo spessore del grasso fra cute e ghiandola mammaria e stabilire dove posizionare le protesi. Queste, infatti, possono essere impiantate sopra il muscolo pettorale, quando il tessuto adiposo tra cute e ghiandola rimossa con la mastectomia ha uno spessore sufficiente a garantire una protezione della protesi e quindi un buon risultato cosmetico. A volte è necessario ricoprire la protesi con una ‘maglia’, sintetica o biologica, che diventa obbligatoria in caso di radioterapia post-chirurgica.

Gli impianti protesici possono essere realizzati con:

• tecnica dual plane: quando il tessuto adiposo ha, invece, spessore medio, è consigliata la tecnica ‘dual plane’, la stessa utilizzata in chirurgia estetica. Il muscolo pettorale ricopre i ⅔  superiori della protesi, mentre il terzo inferiore è ricoperto da una ‘maglia’, sintetica o biologica;
• tecnica in 2 tempi: quando il tessuto adiposo è carente, è preferibile ricorrere al posizionamento di un espansore provvisorio, inserito sempre in relazione allo spessore del grasso. Prima di rimuoverlo si effettueranno 2 o più lipofilling per migliorare il risultato finale, in quanto il tessuto adiposo rende la mammella più calda e morbida.

 

La ricostruzione con lembi

La ricostruzione con lembi prevede, invece, il modellamento della nuova mammella con l’utilizzo di:

• lembi peduncolati, cioè che ruotano da una parte del corpo per ricostruire la mammella, con o senza protesi;
• lembi liberi che necessitano della microchirurgia e vengono prelevati dalle stesse o altre aree del corpo della paziente, quali addome e dorso.

Il lipofilling

Se la rimozione del tumore non ha determinato un’asportazione di tessuto mammario particolarmente importante, si può ricorrere a una ricostruzione con lipofilling, ossia il trapianto autologo di tessuto adiposo (grasso) della paziente stessa, in maniera tale da ottimizzare forma e naturalezza della mammella.

Si tratta di una tecnica utilizzata anche nell’ambito estetico, per dare più volume al seno della paziente.

Ricostruzione Ibrida della mammella

La tecnica ricostruttiva ibrida, pubblicata dal dottor Nava nel 2015, si basa, come dice la parola stessa, sulla fusione di più tecniche ricostruttive: utilizzo di protesi, tessuto adiposo e reti a maglie (sintetiche o biologiche), con lo scopo di avvicinarsi sempre di più ad una mammella naturale.

 

L’evoluzione della chirurgia del cancro alla mammella

Nel corso degli ultimi decenni, la chirurgia oncologica alla mammella si è evoluta verso un approccio globale non solo volto a preservare il più possibile, ma con l’attuazione anche di una terapia 'sartorializzata', che varia da paziente a paziente, grazie a protocolli integrati che prevedono trattamenti su misura chirurgici, ma anche radioterapici, chemioterapici e ormonali.

Si viene a creare, quindi, anche una sinergia fra diversi specialisti, tra cui:

• senologo;
• chirurgo plastico;
• oncologo medico;
• radiologo;
• radioterapista;
• patologo;
• psicologo;
• genetista;
• fisiatra/fisioterapista.

Inoltre, la figura del chirurgo oncoplastico della mammella è divenuta altamente specializzata e in grado di padroneggiare tutte le tecniche di ricostruzione con un’aggiornata expertise anche in ambito oncologico e ricostruttivo.

Se anche per qualche motivo il chirurgo non fosse in grado di eseguire tutte le tecniche del campo, quantomeno le deve conoscere e renderne partecipe la paziente per consentirle una scelta consapevole e informata.

 

Il lipofilling: verso il futuro

Oggi gli studi sono rivolti al tentativo di sostituire le protesi mammarie con il solo tessuto adiposo autogeno, grazie alla tecnologia di fotocopie 3D con la quale si costruiscono scaffold di forma e dimensioni della mammella asportata.

Lo scaffold è un’impalcatura 3D di materiale riassorbibile, che viene inserito nella cavità della mastectomia dove favorisce l’attecchimento delle cellule adipose del lipofilling, con il risultato di una mammella interamente ricostruita con tessuto adiposo.

Non tutte le pazienti, ad ogni modo, dispongono di tessuto adiposo sufficiente per la procedura, pertanto continueranno anche i progressi delle altre tecniche come quella ibrida.

 

Non dimentichiamoci la prevenzione

“Alla fine dei conti, bisogna comunque ricordare che l’autopalpazione e i programmi di screening al seno sono l’unico modo per fare prevenzione in quanto, purtroppo, le neoplasie della mammella sono asintomatiche nelle loro fasi iniziali. Le fasi in cui, però, sappiamo anche, che intervenendo in modo corretto con un trattamento adeguato, potremo andare oltre il 90% di casi di guarigione”, conclude il dottore.