Cos’è la chirurgia bariatrica di revisione e quando è indicata

Sempre più spesso si sente parlare di chirurgia di revisione in ambito bariatrico (anche detta Redo surgery), ovvero quegli interventi successivi a un primo di chirurgia dell’obesità che non ha dato i risultati sperati. Ma perché un intervento può fallire rendendo necessario reintervenire? Quali sono le situazioni più comuni? 

Ne parliamo con il professor Stefano Olmi, direttore dell’Unità operativa di Chirurgia Generale e Oncologica, Centro di Chirurgia dell’obesità (centro di eccellenza SICOB dal 2016), Centro di Chirurgia Laparoscopica avanzata del Policlinico San Marco.

 

Quando serve la chirurgia di revisione

La chirurgia bariatrica di revisione può rendersi necessaria quando:

• un intervento non raggiunge il suo obiettivo o fallisce nel tempo. In altre parole, quando il calo ponderale non è quello atteso e il peso viene recuperato nel tempo (weight regain); 
• insorgono complicazioni come:
  • disfagia;
  • carenze vitaminiche;
  • malnutrizione;
  • insorgenza di reflusso gastroesofageo. 

“Alla base del successo di un intervento di chirurgia bariatrica ci sono da un lato la corretta scelta dell’intervento migliore per il singolo paziente, dall’altro la perfetta esecuzione dell’intervento chirurgico. 

Un ruolo fondamentale, però, è giocato anche dall’attenzione del paziente nel seguire le indicazioni alimentari e di stile di vita che gli vengono prescritte dopo l’intervento e il suo profilo psicologico nel rapporto con il cibo - spiega il professor Olmi -. 

Se queste condizioni non vengono rispettate, i risultati possono essere insoddisfacenti sia in termini di qualità di vita, come in caso di malnutrizione o insorgenza di altre complicanze, sia in termini di perdita di peso”. 

 

Cosa succede se c’è una perdita di peso eccessiva 

Dopo il primo intervento, in alcune situazioni è possibile che si inneschi un’eccessiva perdita di peso che può sfociare in uno stato di squilibrio idro-elettrolitico o di malnutrizione. 

“Questi quadri sono possibili:

• dopo interventi malassorbitivi come il By-Pass, il mini By-Pass e la diversione biliopancreatica: in questo caso prevale come sintomo d’allarme la diarrea con steatorrea;
• dopo interventi restrittivi come la Sleeve (sleeve gastrico o sleeve gastrectomy): in questo caso il sintomo d’allarme è il vomito. 

In entrambi, è indispensabile identificare la causa della malnutrizione e del dimagrimento che è andato oltre i limiti dell’auspicabile. Spesso si tratta un’alterazione anatomica, causata direttamente o indirettamente dall’intervento chirurgico”, continua il professor Olmi. 

 

Cosa succede se il paziente non dimagrisce

All’estremo opposto, dopo il primo intervento, può verificarsi un mancato dimagrimento del paziente, che genera insoddisfazione portando così a una nuova richiesta d’intervento chirurgico. “In questo caso, le cause possono essere diverse:

• il paziente può avere modificato in modo sostanziale il tipo di alimentazione, evento possibile in particolare dopo gli interventi restrittivi, divenendo un ‘mangiatore di continuo’ e un ‘amante dei dolci’;
• il tratto alimentare, e soprattutto lo stomaco, potrebbero aver subito modificazioni morfologiche, in particolare con un adattamento del volume e un aumento della capacità di ricezione che vanifica la possibilità di mantenere il risultato conseguito. 

In tutti questi casi, il chirurgo si trova di fronte al problema della Redo Surgery, caratterizzato da un importante impegno tecnico, che richiede una grande esperienza di sala operatoria e nell’interpretazione del quadro clinico, per eseguire un intervento capace di dare al paziente un risultato brillante e duraturo”.

 

Le situazioni più frequenti che richiedono la Redo Surgery

In caso di ripresa di parte o di tutto il peso perso, esistono diverse tecniche chirurgiche tra le quali lo specialista può scegliere a seconda del BMI del paziente, delle condizioni generali e del tipo di intervento a cui è stato sottoposto la prima volta. Nello specifico, in caso di: 

• pazienti con sleeve: a seconda del BMI, si può eseguire una re-sleeve, cioè un secondo intervento di sleeve, o convertire la sleeve a By-Pass (RYGB) o a un By-Pass cosiddetto ad anastomosi unica senza sezionare lo stomaco o il duodeno in modo da mantenere integro il canale alimentare (SASI);
• pazienti che hanno eseguito un By-Pass: è possibile eseguire una revisione con riduzione della tasca gastrica (resizing), posizionare un piccolo anello  di silicone (anello di Fobi, che rallenta il passaggio tra la tasca gastrica e l’intestino), allungare la distanza tra l’ansa biliare e alimentare, o allungare l’ansa alimentare (SAGI);
• pazienti con mini By-Pass: l’intervento può essere convertito a By-Pass oppure è possibile ridurre ulteriormente la tasca gastrica.

 

La chirurgia di revisione in caso di reflusso gastroesofageo

Nel caso in cui dopo il primo intervento compaiono complicazioni, tra cui la più frequente è il reflusso gastroesofageo, la tecnica che verrà utilizzata nella chirurgia di revisione dovrà tenere conto non solo della complicazione in sé, ma anche della tipologia di intervento a cui il paziente è stato sottoposto la prima volta. Quindi, in caso di:

• pazienti sottoposti a sleeve con comparsa di reflusso gastroesofageo con o senza ernia iatale: l’unica soluzione è la conversione a By-Pass e la correzione dell’ernia iatale. Eseguire una re-sleeve in un paziente con reflusso acido peggiorerebbe ulteriormente il reflusso acido;
• pazienti sottoposti a By-Pass con reflusso gastroesofageo: spesso la causa è un’ernia iatale che deve essere corretta per via laparoscopica. Oppure può essere presente una tasca gastrica dilatata che andrà revisionata; oppure può essere necessario allungare l’ansa alimentare per ridurre il reflusso acido e biliare;
• pazienti con mini By-Pass con reflusso acido o biliare o presenza di ulcere in sede di anastomosi: può essere convertito a By-Pass.

Ovviamente, è importante una valutazione preoperatoria in modo da scegliere l’intervento per migliore per il singolo paziente. Tutti questi interventi di revisione sono eseguiti in laparoscopia.

 

L’importanza del follow up

Anche in caso di chirurgia di revisione, il follow-up, ovvero il periodo successivo all’intervento chirurgico in cui i pazienti sono sottoposti a controlli periodici, è importante quanto l’intervento chirurgico stesso per il raggiungimento degli obiettivi. 

“La visita di controllo consiste con il colloquio con il chirurgo, la dietologa ed eventualmente la psicologa. Le visite vengono programmate:

• a 1 mese dall’intervento chirurgico;
• a 3 mesi;
• a 6 mesi;
• a 1 anno;
• dal primo anno in poi, ogni anno. 

Attraverso i colloqui e la valutazione degli esami ematici è possibile seguire l’andamento della perdita di peso, effettuare correzioni nell’abitudine alimentare, correggere eventuali terapie, prevenire, identificare e trattare l’insorgere di eventuali complicanze a lungo termine della chirurgia. Un paziente che non si attiene scrupolosamente alle visite di controllo, si espone al rischio di sviluppare complicanze anche severe che si sarebbero potute evitare con le indicazioni del chirurgo o della dietologa e che potrebbero portare alla necessità di re-intervenire”, conclude il prof. Olmi.