La chirurgia del pavimento pelvico ha fatto passi da gigante negli ultimi decenni, soprattutto nel trattamento di quelle patologie femminili che possono incidere negativamente sulla qualità della vita della donna nonché generare imbarazzo. Continua, ad ogni modo, ad essere ancora una disciplina poco conosciuta e percepita spesso con diffidenza.
Il Dott. Danilo Dodero, specialista in Ginecologia con particolare esperienza in Uroginecologia della Casa di Cura La Madonnina ci illustra meglio in cosa consiste la patologia del pavimento pelvico e quali problematiche si possono risolvere con una chirurgia ricostruttiva vaginale o laparoscopicamente assistita, e con la chirurgia cosmetica vaginale ‘scarless’.

 

Cos’è il pavimento pelvico

“Come dice la parola stessa, il pavimento pelvico è il ‘pavimento’ della pelvi: la zona del bacino”, spiega il dottor Dodero.

Si tratta, infatti, di un complesso muscolare composto da fasce, legamenti e muscoli, che si trova nella parte inferiore dell’addome con la funzione di supportare nello svolgimento delle loro funzioni e sostenere gli organi dell’area: utero; vescica; vagina; retto.

 

Cos’è e cosa cura la chirurgia del pavimento pelvico

La chirurgia del pavimento pelvico si occupa primariamente del prolasso sintomatico, cioè dell’abbassamento di uno o più organi pelvici (retto, intestino, vescica, utero) rispetto alla loro normale collocazione, che viene accompagnato da alcuni sintomi.  

Oltre al prolasso, la chirurgia del pavimento pelvico prende a carico anche:

• cicatrici vaginali, da parto o altro;
• malformazioni genitali (ipertrofie, asimmetrie etc.);
• mutilazioni genitali, come l’infibulazione (ovverosia la rimozione completa o parziale degli organi esterni dell’apparato genitale femminile).

I sintomi delle patologie del pavimento pelvico

A seconda del livello di gravità della problematica al pavimento pelvico riscontrata si possono avere delle manifestazioni cliniche che, qualora presenti, richiedono un trattamento di tipo chirurgico. Per citare le principali si parla di:

• ingombro nell’area genitale e senso di peso che la donna avverte quando cammina e si siede, soprattutto la sera o dopo uno sforzo fisico;
• disturbi della minzione, con mancato svuotamento della vescica e conseguenti cistiti/infezioni urinarie ricorrenti;
• incontinenza urinaria e/o fecale;
• stipsi cronica;
• impossibilità a praticare rapporti sessuali.

Cause dei danni al pavimento pelvico

I danni alle strutture del pavimento pelvico si evidenziano in particolare nelle donne over50 in menopausa, in cui una fisiologica riduzione degli estrogeni (che svolgono anche una funzione protettiva dei tessuti dell’organismo) ha determinato un indebolimento della muscolatura pelvica.

Altri fattori, poi, possono essere:

• parto vaginale: in particolare se il peso del bambino è considerevole;
• genetica: per la presenza di malformazioni ereditarie, familiarità al prolasso e un quantitativo soggettivo per ogni individuo del collagene di tipo I, che è parte integrante nella formazione delle impalcature tendinee e muscolo-fasciali;
• obesità o stitichezza: che possono determinare un incremento della pressione intra-addominale che va a indebolire le strutture muscolari pelviche; 
• sforzo fisico/sollevamento di oggetti pesanti.

 

Tipi di chirurgia del pavimento pelvico

La chirurgia del pavimento pelvico può essere divisa in 2 macro-tipologie:

• ricostruttiva: che va a riparare, cioè, i difetti evidenziati nell’area pelvica per ripristinare il corretto funzionamento degli organi interessati;
• estetica: che, invece, va a migliorare principalmente l’aspetto fisico del soggetto, con dei vantaggi che possono, ad ogni modo, essere anche di tipo funzionale.

Tecniche di chirurgia ricostruttiva del pavimento pelvico

La chirurgia di ricostruzione dei tessuti pelvici danneggiati prevede fondamentalmente 2 tipologie di approccio alternative particolarmente utilizzate:

• laparoscopica con tecnica i-pops (Integral pelvic organ prolapse suspension), con ingresso dall’alto tramite piccole incisioni sull’addome e l’utilizzo di sottili strumenti (trocar laparoscopici) per visionare con una telecamera e agire sull’area pelvica in maniera mininvasiva. Rispetto alla tecnica laparoscopica tradizionale la i-pops consente di sospendere retto, vagina e vescica mediante una rete elaborata su misura per la paziente;
• vaginale (‘riparazione sito-specifica’ fasciale o con protesi biologiche), con ingresso dal canale della vagina. Le protesi sono delle matrici; reti di materiale biologico a lento assorbimento che, tramite l’ausilio di varie tecniche d’impianto, possono essere usate per rinforzare tessuti, fasce e legamenti pelvici e riparare il prolasso. Le ‘mesh biologiche’ vengono riassorbite in un arco di tempo di 6-9 mesi andando a creare un nuovo tessuto più resistente.

“Entrambe le tecniche sono eccellenti e vengono selezionate caso per caso in funzione della patologia che la paziente manifesta o dal grado di prolasso”, specifica il dottor Dodero.

Post-operatorio

La chirurgia laparoscopica al pavimento pelvico si esegue con interventi che variano in durata dai 60 ai 90 minuti, quasi indolori e caratterizzati da una convalescenza di 7/10 giorni nonché una ripresa piuttosto veloce delle consuete attività quotidiane.

La chirurgia vaginale, invece, è riservata ai casi più gravi e recidive. Alla paziente è indicato di astenersi dall’attività lavorativa per 2-6 settimane e di non sollevare pesi per almeno 40 giorni.

Tecniche di Chirurgia Estetica del pavimento pelvico

La chirurgia per il trattamento degli aspetti principalmente estetici del pavimento pelvico, invece, oggi è definita anche Cosmetic Scarless Vaginal Surgery, in quanto viene effettuata con punti microscopici e senza cicatrici. Si tratta di procedure effettuate solitamente in regime di Day Surgery con anestesia locale e sedazione.

Fra le più comuni vanno ricordate:

• ringiovanimento vaginale laser-assisted: in ambulatorio, indolore e non invasivo e incruento, agisce contrastando il rilassamento vaginale e la sintomatologia che può comportare incontinenza urinaria da sforzo e da urgenza;
• vaginoplastica: praticabile anche con laser (laservaginoplastica), permette di migliorare l’aspetto di tutte le strutture della vulva:

• piccole/grandi labbra;
• perineo (area fra ano e vagina);
• monte di Venere (il tessuto adiposo collocato fra l’inizio delle grandi labbra e la parte terminale dell’addome);
• vagina;
• imene.

Più nello specifico, la vaginoplastica consente di:

• allargare una vagina troppo stretta a causa di cicatrici da parto o altra causa;
• restringere una vagina troppo ampia;
• acquistare/riacquistare una maggior sensibilità vaginale, soprattutto durante i rapporti sessuali;
• ridurre e rendere simmetriche le piccole labbra (labioplastica e laserlabioplastica);
• restituire tono al perineo (perineoplastica e laseperineoplastica);
• ricostruire l’imene (imenoplastica);
• riduzione del dolore in caso di patologie come dispareunia e vulvodinia;
• rendere più armoniche grandi labbra atrofiche, tramite trapianto autologico di grasso della paziente (labioplastica vaginale additiva);
• diminuire l’eventuale presenza di grasso in eccesso sul monte di venere (liposcultura vulvare);
• ridurre le grandi labbra;
• risollevare le grandi labbra (lifting alle grandi labbra).

 

Evoluzione della chirurgia del pavimento pelvico

“La chirurgia del pavimento pelvico è cambiata drasticamente nel corso degli ultimi 50 anni vedendo la nascita di figure sempre più specializzate come quelle dei pelviperineologi”, conclude il dottore.

Le tecniche odierne ormai garantiscono risultati sempre più ottimali con recidive funzionali che dal 30/40% di qualche decennio fa sono passate all’1/2% circa. Se mezzo secolo fa un prolasso avanzato determinava l’asportazione dell’utero (isterectomia) con tutte le conseguenze del caso, oggi la tecnologia permette un approccio di tipo conservativo-ricostruttivo che consente alla donna di preservare un’alta qualità di vita.