Lo specialista del Policlinico San Donato spiega i differenti approcci terapeutici, scelti secondo una valutazione personalizzata, nell’ottica della mininvasività.

Per trattare i problemi del pavimento pelvico è necessario un approccio ‘sartoriale’: non esistono schemi di terapia rigidi, perché ogni condizione clinica deve essere valutata in base alla sintomatologia e allo stato del paziente. 

Come spiega il Dott. Angelo Stuto, responsabile dell’unità di Chirurgia Coloproctologica e del Pavimento Pelvico dell’IRCCS Policlinico San Donato, innanzitutto una problematica deve essere trattata in modo differente a seconda che il paziente abbia 20 anni oppure 80. Differenze che si amplificano ulteriormente in base al genere, vista la diversa conformazione anatomica che caratterizza uomini e donne. Parliamo inoltre di un range molto ampio di problematiche, dalle più semplici come la fuoriuscita delle emorroidi, alle più complesse come il prolasso dell’utero. 

 

La diagnosi

Per identificare il corretto programma terapeutico, ‘cucito’ addosso al paziente, è imprescindibile realizzare una diagnosi scrupolosa. Consideriamo innanzitutto tre parametri: 

• l’anamnesi, che consiste nell’ascoltare i disturbi del paziente, cercando di capire qual è quello che altera maggiormente la qualità della vita;
• la visita, con un esame obiettivo;
• gli esami diagnostici, che a seconda della problematica manifestata possono essere l’anoscopia, la colonscopia, la defecografia (studio dinamico del pavimento pelvico che utilizza la radiologia tradizionale), la defeco-RM (l’esame più sofisticato che consente di studiare il pavimento pelvico nella sua componente muscolare, connettivale e neurologica e le strutture che lo attraversano dal punto di vista funzionale), la manometria ano-rettale e l’ecografia. 

 

I trattamenti 

Una volta ottenute le risposte dagli esami diagnostici, formuliamo il trattamento insieme al paziente. Sostanzialmente possiamo scegliere fra 3 strade:

• la terapia farmacologica, attraverso l’assunzione di farmaci che possono migliorare il tono della muscolatura o il transito intestinale; 
• la terapia chirurgica;
• il percorso riabilitativo, in cui affidiamo il paziente ai colleghi che si occupano di riabilitazione del pavimento pelvico.

“Per noi medici, la sfida maggiore è quella di è capire quali sono i pazienti che possono trarre beneficio dall’approccio chirurgico, quali dalla terapia farmacologica e chi, invece, somatizza nella zona del pavimento pelvico altri problemi, derivanti dallo stress o da altri disturbi della sfera psicologica”, commenta il dott. Stuto.  

 

La terapia chirurgica

È importante ricordare che gli interventi chirurgici che interessano questo distretto corporeo sono totalmente mininvasivi, caratterizzati da degenza brevi, meno dolore e tempi di recupero ridotti. 

Possono essere:

•  transaddominali (con approccio laparoscopico o robotico);
• transperineali (eseguiti attraverso gli orifizi naturali). 

Come spiega l’esperto: “Si dividono in 2 categorie:

• Interventi sospensivi: sono quelli che personalmente prediligo, che vengono eseguiti per via laparoscopica o robotica. Lo scopo è quello di ‘sospendere’ le strutture che sono prolassate (o prolassanti), come la vescica, l’utero, l’ano o la vagina, senza togliere nulla ma applicando delle particolari protesi. Tali protesi sono realizzate in titanio, materiale biocompatibile, che non viene riconosciuto come estraneo dal corpo e quindi non c’è rischio di rigetto e/o erosione. Hanno la forma di una rete, fissata agli organi che necessitano di essere sospesi, attraverso degli ancoraggi a livello della parete addominale o del promontorio sacrale. Tutte queste operazioni avvengono senza tagli, in chirurgia mininvasiva, e il paziente mantiene gli stessi organi di prima, che vengono solo sospesi.  
• Interventi resettivi: nel caso della chirurgia resettiva, invece, viene tolto qualcosa. Il capostipite di questi interventi è la prolassotectomia meccanica, che si pratica in caso di prolasso del retto, per via transanale. È un intervento che si può effettuare anche per alcuni prolassi emorroidari. Per quanto riguarda il sesso femminile, in caso di prolasso di utero, vescica o vagina, non optiamo quasi mai per interventi resettivi. Allo stesso modo, evitiamo anche di realizzare interventi transvaginali, per non violare la cavità vaginale con incisioni chirurgiche. In conclusione, per gli interventi sulla sfera genitale delle donne, privilegiamo gli interventi sospensivi.

Negli ultimi anni la chirurgia ha visto un sostanziale cambio di approccio: evitiamo le degenze lunghe che, per gli interventi al pavimento pelvico, sono ridotte a 2 giorni di degenza ospedaliera. Il periodo di convalescenza, fondamentale per la guarigione e parte integrante della terapia, viene svolto a casa: 10 giorni di vita tranquilla, in cui si possono svolgere le attività normali con cautela, evitando sforzi e sollevamento di pesi”. 

 

La riabilitazione del pavimento pelvico

La riabilitazione può essere il principale strumento terapeutico, quando indicato, oppure successiva e/o propedeutica all’attività chirurgica. 

“Può avvalersi di alcuni strumenti, come la stimolazione elettrica transcutanea nervosa (TENS), per stimolare la muscolatura del pavimento pelvico, migliorare il tono o decontrarre alcuni muscoli - aggiunge medico chirurgo specializzato in Coloproctologia e Pavimento Pelvico

Un’altra pratica di riabilitazione che utilizziamo è il Biofeedback: serve per riabituare le persone a riconoscere gli stimoli, come quelli defecatori, che possono essere persi in caso di stipsi prolungata. È un esercizio di rieducazione: tramite l’inserimento di una sonda a livello rettale, si chiede al paziente di contrarre la muscolatura quando avverte lo stimolo prodotto dallo strumento. 

Esistono poi degli esercizi, senza l’utilizzo di macchine, che vengono consigliati soprattutto per i disturbi urinari, per rinforzare la muscolatura e migliorare la minzione”, conclude lo specialista.