*(pagina aggiornata il 28 febbraio 2024)

I Gliomi sono tumori che colpiscono prevalentemente l’encefalo. Il prof. Bello, responsabile della Neurochirurgia Oncologica del Galeazzi-Sant'Ambrogio, spiega cosa sono, i sintomi e come diagnosticarli. 

I gliomi sono un gruppo eterogeneo di tumori cerebrali con presentazioni e aspetti variabili, ma accomunati dal fatto di derivare tutti da particolari precursori, la cui origine non è nota, contenuti nel sistema nervoso centrale.

I gliomi interessano prevalentemente l’encefalo, in particolare gli emisferi cerebrali, ma molto raramente possono svilupparsi a livello del midollo spinale. Come distinguerli e come diagnosticarli? Il professor Lorenzo Bello, responsabile dell’Unità Operativa di Neurochirurgia all’IRCCS Ospedale Galeazzi - Sant'Ambrogio, ne spiega le diverse tipologie e come è possibile riconoscerli. 

Come si suddividono i gliomi 

I gliomi possono essere classificati in base al:

• profilo molecolare
• grado istologico. 

La classificazione molecolare

I gliomi sono classificati sulla base del profilo molecolare in: 

•  IDH wildtype (wt), senza mutazione IDH, più frequenti, tipici dell’adulto e dell’anziano;
•  IDH mutati (con la mutazione IDH), tipici del giovane e giovane adulto, definiti attualmente come lower-grade gliomas. 

Accanto alla  mutazione IDH sono presenti altre mutazioni che consentono di definire sottotipi, caratterizzati da simile comportamento biologico, prognosi e trattamento. Le principali sono:

• la codelezione 1p19q che caratterizza il fenotipo oligodendrogliale (oligodendroglioma);
• ATRX, che caratterizza il fenotipo astrocitario (astrocitoma). 

Come spiega dal prof. Bello, “Negli ultimi anni, la scoperta di nuove mutazioni ha permesso di raffinare la classificazione molecolare che a oggi è tra i principali fattori non modificabili che influenzano il comportamento biologico del tumore, i trattamenti oncologici da eseguire e conseguentemente la prognosi della malattia”.

La classificazione per grado istologico

“Per classificare un glioma, oltre il profilo molecolare, è importante il grado istologico che dipende da quanto velocemente il tumore prolifera, dalla presenza di necrosi come risultato della caotica proliferazione e dalla creazione di nuovi vasi sanguigni” spiega il prof. Bello.

Secondo l’ultima classificazione effettuata dall’Organizzazione Mondiale della Sanità nel 2016, i tipi più frequenti dei gliomi esistenti, in ordine di grado, sono:

• Grado I: gliomi benigni quelli che una volta asportati in modo completo non recidivano e quindi il paziente può essere considerato guarito (Astrocitoma pilocitico, sub-ependimoma).
• Grado II: sono considerati a bassa malignità (Astrocitoma diffuso IDH mutato; Astrocitoma diffuso IDH non-mutato; Oligodendroglioma IDH-mutato).
• Grado III: a malignità intermedia (Astrocitoma Anaplastico IDH mutato; Oligodendroglioma anaplastico IDH-mutato). 
• Grado IV: ad alta malignità (Glioblastoma IDH non mutato wildtype; Glioblastoma IDH mutato).

Il potere prognostico del grado è importante, anche se è stato profondamente ridimensionata dalla presenza dei fattori molecolari (il profilo molecolare è più importante).

I gliomi rappresentano circa l'80% dei tumori primitivi maligni del cervello: tra questi, il glioblastoma IDH non-mutato è il più frequente tumore primitivo cerebrale maligno negli adulti. Gli astrocitomi e gli oligodendrogliomi di grado basso/intermedio (II-III) IDH-mutati colpiscono di solito soggetti più giovani, nella III-IV decade di vita. 

Cause e fattori di rischio

Dei tumori intrinseci (gliomi) non sono noti allo stato attuale i fattori di rischio. La causa della comparsa della mutazione IDH1, considerata come un evento iniziale nei lower grade, non è nota; in quelli wildtype, non sono noti gli eventi iniziali, anche se recenti ricerche hanno messo in evidenza che sono necessarie varie sequenze di mutazioni prima che essi si manifestino.

I sintomi dei gliomi

“I sintomi sono legati al comportamento biologico, in cui la crescita è prevalentemente infiltrativa e solo nelle fasi più floride proliferativa - continua -. Questo vuol dire che le cellule si fanno strada entro le vie di connessione del cervello (fasci di fibre), e in rapporto alla velocità di crescita, il cervello riesce ad adattarsi a essi per lungo tempo:

• più rapida è la crescita, meno si adatta il cervello e prima compaiono i sintomi (caso dei gliomi wt);
• più lenta è la crescita, più si adatta il cervello e i sintomi compaiono tardivamente (caso dei lower grade). 

I sintomi sono quindi:

• modificazioni sottili del carattere e del comportamento (per modificazione della connettività);
• crisi epilettiche (sintomo di irritazione del cervello, che perde la capacità di compensazione);
• sintomi e segni neurologici (quando compare effetto massa, con cefalea, nausea, difficoltà di parola, di vista e di movimento).

Come si fa la diagnosi

La diagnosi di glioma si avvale solitamente l’insieme delle informazioni derivanti dalla storia clinica del paziente, dai sintomi neurologici presenti e dagli studi radiologici. 

La diagnostica per immagini

 Attualmente la diagnostica per immagini permette una definizione della sede, delle caratteristiche radiologiche e del metabolismo dei gliomi estremamente accurate. Tra le metodiche più diffuse abbiamo:

•  la TC (tomografia computerizzata)
• la RM (risonanza magnetica)
•  la PET (tomografia a emissione di positroni)
•  la MRS (spettroscopia di risonanza magnetica).

La RM dell’encefalo con l’utilizzo di mezzo di contrasto è la metodica più importante per la diagnosi dei gliomi. Essa riesce a dare importanti informazioni su:

•  sede
• rapporto con strutture importanti (es. arterie)
• caratteristiche strutturali dei gliomi. 

La presenza o meno di captazione di mezzo di contrasto e la presenza di necrosi all’interno del tumore, forniscono informazioni utili sul possibile sottotipo istologico e sul grado del tumore. 

Infine, indagini metaboliche come la PET con metionina possono fornire informazioni sull’attività metabolica di questi tumori aiutando il neurochirurgo e l’oncologo nella gestione pre e post-operatoria del paziente.

La valutazione neuropsicologica e psico-oncologica

Accanto a queste metodiche la valutazione neuropsicologica e psico-oncologica stanno emergendo come metodiche di indagine complementare per definire come il cervello e le sue funzioni sono state modificate e si sono adattate alla crescita tumorale.

La diagnosi finale

La diagnosi finale e di certezza si esegue:

• analizzando un campione tumorale rappresentativo ottenuto durante un intervento chirurgico di rimozione del tumore;
• mediante una biopsia ad ago (se l’intervento di asportazione non è fattibile), da cui si ottiene la diagnosi istologica e soprattutto il profilo molecolare.

Ma quali sono le possibilità di trattamento di questo tumore? Lo abbiamo approfondito in questo articolo insieme al prof. Bello.