Come riconoscere i sintomi atipici da reflusso?

L’esperto descrive i sintomi atipici del reflusso gastroesofageo e l’importanza di rivolgersi a un centro specializzato, come quello dell’Istituto Clinico Sant’Ambrogio. 

Il reflusso gastroesofageo è la manifestazione clinica di sintomi o complicanze attribuibili all’azione lesiva esercitata dal reflusso gastroduodenale sulla mucosa esofagea. Talvolta, però, risulta difficile una diagnosi immediata perché esistono numerosi sintomi che, di primo impatto, potrebbero non lasciar presagire a una malattia da reflusso. Come individuarli? Ne parlano il professor Davide Bona, direttore della Sezione mininvasiva - U.O. di Chirurgia Generale, e la dottoressa Cristina Ogliari gastroenterologa presso il Centro di Fisiopatologia Esofagea dell’Istituto Clinico Sant’Ambrogio.

Le cause del reflusso gastroesofageo

Le cause del reflusso gastroesofageo sono molteplici e multifattoriali e vanno principalmente individuate in:

•  una disfunzione meccanica della giunzione esofagogastrica
•  nella comparsa di rilasciamenti transitori dello sfintere esofageo inferiore, 
•  una ridotta clearance (pulizia) esofagea
• un’alterazione dello svuotamento gastrico.

Anche l’ernia iatale potrebbe essere considerata come una delle cause anatomiche che predispongono all’insorgenza del reflusso gastroesofageo. 

I sintomi atipici

“Accanto ai sintomi tipici (la pirosi retrosternale, il rigurgito di materiale gastrico e il dolore toracico), esistono anche dei sintomi definiti atipici o extraesofagei che, nel 60% dei casi, sono associati ai sintomi tipici ma che possono anche essere, in una minima percentuale di casi, l’unica espressione di malattia da reflusso - aggiunge l’esperto. 

Tra i sintomi atipici quelli di più frequente riscontro sono: 

•  la tosse cronica dovuta sia a meccanismo irritativo diretto, sia riflesso mediata che spesso insorge nel periodo notturno e post-prandiale; 
• la raucedine intesa come sensazione di bruciore alla gola secondaria a irritazione cronica locale;
• il globo faringeo cioè la sensazione di corpo estraneo a livello della glottide, causata da uno spasmo della muscolatura crico-faringea riflesso mediata; 
• rinite posteriore
• disfonia
•  asma
• dispnea e laringospasmo
• erosioni dello smalto dei denti. 

Reflusso gastroesofageo e sintomi otorinolaringoiatrici e polmonari

Diversi studi hanno dimostrato la presenza di reflusso gastro-esofageo in molti pazienti affetti da sintomi otorinolaringoiatrici e polmonari” - afferma lo specialista.

L’associazione tra asma e reflusso è stata riscontrata nel 30-80% dei casi; inoltre il reflusso gastroesofageo sembra essere la terza causa di tosse cronica dopo problemi polmonari e dei seni paranasali. Questi sintomi, anche se associati a quelli tipici, sono di più difficile diagnosi e trattamento collocandosi in un ambito multidisciplinare tra diverse figure mediche quali lo specialista pneumologo, allergologo, otorinolaringoiatra e cardiologo. 

Quando compaiono i sintomi extraesofagei si parla reflusso laringofaringeo (LPR). “L’insorgenza di questi sintomi respiratori può essere ricondotta all’esposizione acida diretta della mucosa delle vie aeree superiori anche sotto forma di aerosol oppure può essere causata da uno stimolo irritativo cronico sull’esofago distale in grado di evocare un riflesso vagale responsabile della sintomatologia - continua il Prof. Bona -. 

Il paziente affetto da malattia da reflusso può inoltre manifestare alterazioni del ritmo e della qualità del sonno che si ripercuotono inevitabilmente sulla vita lavorativa e sociale. 

Il controllo dei sintomi è inevitabilmente ottenuto tramite assunzione cronica di farmaci, prevalentemente inibitori della pompa protonica (PPI) e farmaci di barriera che di fatto rendono i pazienti farmacodipendenti anche in giovane età. 

È importante inoltre sottolineare come un reflusso trascurato possa essere causa di complicanze quali: 

• l’esofagite
• ulcere esofagee
• sanguinamento
• stenosi esofagee

insorgenza di esofago di Barrett, condizione precancerosa che può nel tempo evolvere in una neoplasia dell’esofago distale”. 

L’importanza dei centri specializzati 

A fronte di un iniziale approccio di tipo dietetico, comportamentale e farmacologico che può essere gestito dal medico curante, i pazienti devono successivamente essere presi in carico in centri ad alta specializzazione.

 I pazienti che manifestano prevalentemente o esclusivamente sintomi extraesofagei sono di più difficile inquadramento clinico e quindi necessitano di un approccio diagnostico multidisciplinare. Il sintomo extraesofageo, causato dall’irritazione della mucosa laringea, è maggiormente fastidioso per il paziente e difficilmente risponde alla terapia medica. 

Il Centro dell’Istituto Clinico Sant’Ambrogio per la diagnosi e cura del reflusso gastroesofageo e dell’ernia iatale

“A questo proposito - approfondisce l’esperto - presso l’Istituto Clinico Sant’Ambrogio è attivo un Centro multidisciplinare con un percorso dedicato alla diagnosi e cura della malattia da reflusso gastroesofageo e dell’ernia iatale che si avvale di un team polispecialistico composto da: 

• gastroenterologi
• endoscopisti
• fisiopatologo
• otorinolaringoiatra
• pneumologo
• cardiologi
• chirurghi
• dietologi. 

La scelta dell’opzione terapeutica si basa sull’esecuzione di una visita preliminare gastroenterologica durante la quale il paziente viene sottoposto ad accurata anamnesi e la valutazione clinica dei sintomi viene integrata con la compilazione di alcuni questionari. Successivamente, su indicazione dello specialista gastroenterologo, si procede all’esecuzione degli approfondimenti quali l’endoscopia digestiva (gastroscopia) che permette di verificare la presenza di ernia iatale o esofagite” - spiega ancora il Prof. Bona. 

Presso il Centro, si completerà poi l’iter diagnostico con l’esecuzione di una manometria ad alta risoluzione. “Questo esame - sottolinea la dott.ssa Ogliari - studia il movimento dello sfintere esofageo superiore e inferiore e dell’esofago durante la deglutizione. Consente di valutare se questi organi si muovono correttamente, se gli sfinteri sono troppo deboli per contenere il reflusso e se vi è la presenza di una distanza tra lo sfintere esofageo inferiore e il diaframma che produca una maggiore facilità di risalita del contenuto gastrico in esofago. Ma la manometria esofagea è inoltre fondamentale per localizzare lo sfintere esofageo inferiore e quindi indicare l’esatta posizione in cui fissare il sondino della ph impedenziometria esofagea. 

La ph impedenziometria esofagea delle 24 ore è uno studio effettuato mediante un sondino nasogastrico che registra nelle 24 ore: 

• tutti i tipi di reflusso prodotti (acidi, non acidi, liquidi, gassosi)
• gli orari in cui gli episodi si concentrano
• l’estensione lungo l’esofago
• la capacità dell’esofago di ripulirsi dal reflusso con le abituali deglutizioni
• la correlazione tra gli episodi di reflusso e la presenza di sintomi.

Tutti questi dati concorrono a descrivere in modo molto preciso le caratteristiche del reflusso e la sua eventuale implicazione nella formazione dei sintomi anche atipici da reflusso. 

Quest’ultimo esame consente di: 

• stabilire la correlazione tra il reflusso e i sintomi del paziente
• individuare il tipo di reflusso (diurno, notturno o misto) 
•  orientare il medico nella scelta della terapia più opportuna.

Nel caso specifico dei sintomi extraesofagei, diventa indispensabile una valutazione specialistica otorinolaringoiatrica con eventuale esecuzione di videolaringoscopia che permetta di evidenziare la presenza di laringite posteriore con associato edema interaritenoideo o di infiammazione della glottide” - conclude la dott.ssa Ogliari.

Il trattamento chirurgico del reflusso

L’indicazione chirurgica viene posta in circa il 15-20% dei pazienti che giungono all’osservazione ambulatoriale e deve essere posta nel pieno rispetto delle linee guida che identificano la tipologia dei pazienti candidabili a intervento. 

“Scopo dell’intervento è quello di ridurre l’ernia quando presente e ripristinare la corretta funzionalità dello sfintere esofageo inferiore prevenendo il reflusso - conclude il Prof. Bona -. 

Gli interventi che vengono proposti, sempre eseguiti con tecnica mininvasiva videolaparoscopica, sono: 

• la fundoplicatio sec. Nissen
• la fundoplicatio sec. Toupet
• l’innovativo impianto di uno sfintere magnetico cardiale, cioè l’applicazione intorno all’esofago di un ‘anello’ costituito da una serie di piccoli magneti che, interagendo tra loro, impediscono il reflusso in esofago del contenuto gastrico”. 

Si tratta di interventi delicati la cui buona riuscita, oltre che da una adeguata selezione dei pazienti, dipende anche dall’esperienza degli operatori e pertanto è consigliato eseguirli in centri altamente specializzati.  

Per informazioni 

Per ricevere informazioni scrivere a: chirurgiamininvasiva.icsa@grupposandonato.it