Tra le malattie delle valvole cardiache, l'insufficienza mitralica è una delle più frequenti. Quando è severa e non viene trattata, può causare un progressivo peggioramento della funzione del cuore e l’insorgenza di sintomi come la facile affaticabilità, e la difficoltà di respiro. Oggi, accanto alla chirurgia tradizionale, per pazienti accuratamente selezionati, è disponibile anche una procedura mininvasiva che consente di riparare la valvola senza aprire il torace: la cosiddetta MitraClip. 

Ne parliamo con il dottor Francesco Giannini, responsabile dell’Unità di Cardiologia del Policlinico San Marco di Bergamo e specialista dell’Unità di Cardiologia Ospedaliera dell’IRCCS Ospedale Galeazzi Sant’Ambrogio di Milano, Centro di Eccellenza e di ricerca per l’attività di cardiologia interventistica coronarica e strutturale. Recentemente,  proprio grazie alla grande esperienza del dottor Giannini nella cardiologia strutturale e interventistica e alla collaborazione con l’IRCCS Ospedale Galeazzi Sant’Ambrogio, questa procedura è stata introdotta anche presso il Policlinico San Marco.

 

Che cos'è l'insufficienza mitralica

L'insufficienza mitralica è una malattia della valvola mitrale, la struttura che regola il passaggio del sangue tra l’atrio sinistro e il ventricolo sinistro.

“Quando la valvola non si chiude completamente, parte del sangue torna indietro verso l'atrio sinistro ad ogni battito cardiaco. Questo fenomeno prende il nome di rigurgito mitralico e costringe il cuore a lavorare di più per mantenere una normale circolazione - spiega il dottor Giannini -. All'inizio la malattia può non provocare sintomi. 

Con il tempo, però, il sovraccarico di lavoro può determinare una progressiva riduzione della funzione cardiaca, favorire la comparsa di aritmie e, nei casi più avanzati, portare allo scompenso cardiaco."

I sintomi 

Nelle fasi iniziali la patologia può essere silenziosa. Quando il rigurgito aumenta possono comparire sintomi come:

• affanno durante gli sforzi;
• difficoltà respiratoria anche nelle normali attività quotidiane;
• facile affaticabilità;
• ridotta tolleranza allo sforzo;
• palpitazioni.

Come si cura l'insufficienza mitralica

Per molti anni la chirurgia è stata l'unica possibilità terapeutica. “Ancora oggi la riparazione o sostituzione chirurgica della valvola mitrale rappresenta il trattamento di riferimento in molti pazienti, soprattutto quando il rischio operatorio è basso e la riparazione è tecnicamente possibile - osserva il dottor Giannini -. 

Negli ultimi anni, tuttavia, la cardiologia interventistica ha sviluppato procedure percutanee che consentono di trattare alcune valvulopatie senza ricorrere alla chirurgia tradizionale. Tra queste, una delle tecniche più consolidate è la cosiddetta MitraClip, indicata in pazienti accuratamente selezionati”.

 

Cos'è la MitraClip e come funziona

La cosiddetta MitraClip è una procedura di cardiologia interventistica mini invasiva che permette di ridurre il rigurgito della valvola mitrale senza aprire il torace.

“L'intervento viene eseguito introducendo un catetere attraverso la vena femorale fino al cuore. Grazie alla guida dell'ecocardiografia transesofagea e della fluoroscopia, il cardiologo posiziona una piccola clip che avvicina i lembi della valvola, migliorandone la chiusura”, spiega lo specialista.

I vantaggi per il paziente

Rispetto alla chirurgia tradizionale, la procedura offre diversi vantaggi:

• non richiede sternotomia (apertura dello sterno);
• non necessita della circolazione extracorporea;
• è meno invasiva;
• consente un recupero più rapido.

“Naturalmente, i benefici dipendono dalle condizioni cliniche del singolo paziente”, avverte il dottore.

 

Per chi è indicata la MitraClip

"La chirurgia rimane il trattamento di prima scelta in molti pazienti e continua a offrire risultati eccellenti - precisa il dottor Giannini -. La procedura percutanea rappresenta invece un'opportunità importante per quei pazienti che presentano un rischio chirurgico elevato, cioè una probabilità maggiore di complicanze o mortalità legate all'intervento a cuore aperto, oppure condizioni come età avanzata, fragilità o comorbidità significative che rendono preferibile un approccio mini invasivo."

La selezione avviene attraverso una valutazione a cura di un multidisciplinare composto da cardiologo clinico, cardiologo interventista, cardiochirurgo, anestesista, specialista in imaging cardiovascolare.

 

Quali risultati si possono ottenere

Nei pazienti correttamente selezionati, la MitraClip permette di:

• ridurre significativamente il rigurgito mitralico;
• migliorare i sintomi;
• aumentare la capacità di svolgere attività fisica;
• migliorare la qualità di vita;
• contribuire a ridurre i ricoveri per scompenso cardiaco.

“Nell'insufficienza mitralica secondaria di origine ventricolare, in pazienti che rispondono a criteri precisi, gli studi clinici hanno documentato anche una riduzione dei ricoveri per scompenso cardiaco: su questa base le linee guida europee ESC/EACTS 2025 hanno portato la raccomandazione al livello massimo (Classe I). Il risultato della procedura dipende sia da un'accurata selezione dei candidati sia da un adeguato programma di controlli nel tempo” continua il dottor Giannini.

 

Quali sono i rischi?

Approfondisce il dottor Giannini: “La MitraClip ha delle complicanze possibili, anche se poco frequenti nei centri con esperienza, tra cui:

• complicanze legate all'accesso vascolare;
• sanguinamenti;
• aritmie;
• versamento pericardico;
• distacco della clip;
• necessità di un intervento cardiochirurgico non programmato.

Inoltre, non in tutti i pazienti la riduzione del rigurgito è completa. Questi aspetti vengono discussi apertamente con il paziente e con i familiari prima della decisione: fa parte del consenso informato, non è una formalità.”

 

Il percorso del paziente con insufficienza mitralica al Policlinico San Marco

La diagnosi 

La diagnosi di insufficienza mitralica nasce quasi sempre fuori dall'ospedale. È il medico di famiglia o il cardiologo che segue la persona ad accorgersi di un soffio o a riscontrare sintomi come l'affanno e la stanchezza sotto sforzo e a richiedere un ecocardiogramma transtoracico, esame che permette di diagnosticare una insufficienza mitralica severa. 

“Da lì il paziente viene preso in carico dal nostro Ambulatorio Valvulopatie, dove il quadro clinico viene approfondito attraverso:

• un ecocardiogramma transesofageo con studio tridimensionale, che mostra in dettaglio com'è fatta la valvola e dice se una riparazione è tecnicamente possibile;
• una misurazione del rigurgito con più parametri (quantitativi e qualitativi);
• una valutazione della funzione del ventricolo sinistro, le altre malattie presenti, il grado di fragilità e quanto la persona riesce davvero a fare nella vita di tutti i giorni”.

Il trattamento

Se siamo di fronte a una forma secondaria, ovvero la condizione in cui la valvola mitrale è strutturalmente sana, ma non riesce a chiudersi correttamente a causa di un'alterazione del ventricolo sinistro, spesso conseguenza di scompenso cardiaco o cardiopatia ischemica, si procede ad ottimizzare la terapia dello scompenso cardiaco in collaborazione con l’Ambulatorio Scompenso e sistemare il ritmo cardiaco in collaborazione con l’Ambulatorio di Aritmologia così da garantire al paziente una valutazione più globale possibile.

Solo a quel punto il caso arriva all'Heart Team composto da cardiologo clinico e specialista di scompenso, cardiologo interventista, cardiochirurgo, anestesista rianimatore e cardiologo che si occupa di imaging cardiovascolare.  “Dalla discussione collegiale possono emergere tre strade:

• la cardiochirurgia;
• la riparazione transcatetere;
• il proseguimento della sola terapia medica con controlli programmati.

La decisione presa viene, quindi, condivisa con il paziente e l’iter terapeutico viene avviato” prosegue lo specialista.

Dimissioni e follow-up

Quando il paziente viene trattato con Mitraclip, viene eseguito un ecocardiogramma di controllo prima della dimissione. A seguire vengono pianificati i successivi controlli: un primo a un mese di distanza con visita cardiologica ed ecocardiogramma e un secondo a tre mesi. A coordinare il calendario è l'Ambulatorio Valvulopatie e il referto di ogni controllo viene inviato al medico di medicina generale e al cardiologo curante, che restano i riferimenti del paziente sul territorio” conclude il dottor Giannini. 

Per maggiori informazioni è possibile consultare la pagina dell’Unità di Cardiologia ed Emodinamica del Policlinico San Marco.