Il dolore alla caviglia durante l'attività sportiva o in seguito a un trauma distorsivo è una condizione comune, ma quando persiste e impedisce i normali movimenti di flessione, potrebbe trattarsi di un impingement anteriore della caviglia, detto anche conflitto articolare. 

Con il Dott. Alberto Bianchi, chirurgo ortopedico presso l’IRCCS Ospedale Galeazzi – Sant’Ambrogio, analizziamo nel dettaglio che cos'è, come riconoscerne i sintomi e quali sono i tempi di recupero per ritornare in campo o alla vita quotidiana.

 

Impingement anteriore di caviglia: cos’è e chi è più a rischio

L'impingement anteriore della caviglia consiste in un ostacolo meccanico al corretto movimento dell'articolazione, associato a una sintomatologia dolorosa. Come specifica il Dott. Bianchi: “Tale impedimento può svilupparsi su 2 basi distinte, presentandosi come un ostacolo su base fibrosa oppure su base ossea".

Le cause principali sono di natura traumatica, legate a distorsioni della caviglia o a traumi diretti. Per questo motivo, la patologia colpisce frequentemente gli sportivi, sebbene possa manifestarsi a qualsiasi età anche in soggetti non professionisti, ad esempio, in seguito a un trauma distorsivo accidentale durante una camminata in montagna.

Tra gli sportivi, oltre ai calciatori, i soggetti più a rischio sono gli atleti che praticano sport ad alta richiesta di mobilità o soggetti a frequenti distorsioni, come chi gioca a basket o pallavolo.

Impingement osseo

“L’impingement osseo è causato da microtraumi ripetuti. Poiché l'osso è un tessuto vivo, risponde alle sollecitazioni continue (come l'azione ripetuta del calciare nei calciatori) reagendo e formando degli osteofiti che creano un blocco meccanico durante il movimento, entrando in conflitto e determinando l'insorgenza del dolore", come evidenzia lo specialista.

Impingement fibroso

L’impingement fibroso è più probabile dopo una distorsione. “In questo caso si verifica una lacerazione della capsula articolare; il corpo tenta di ripararla creando una fibrosi, ovvero una cicatrice che, ostacola l'articolazione, venendo compressa durante il movimento e generando dolore" come chiarisce il Dottore.

I sintomi principali

Il segnale caratteristico della patologia è il dolore anteriore di caviglia, localizzato quasi sempre nella zona anteromediale, che si acuisce in modo particolare quando il piede si flette verso l'alto (movimento di dorsiflessione della caviglia). 

A livello clinico, i sintomi variano a seconda della tipologia di conflitto:

• nel conflitto fibroso, il paziente può non avvertire grandi differenze in termini di mobilità, ma sperimenta dolore sulla rima articolare durante la flessione;
• nel conflitto osseo, si associa spesso una vera e propria limitazione del movimento, poiché l'ostacolo meccanico impedisce la completa escursione della caviglia.

Tuttavia, il Dott. Bianchi precisa che la riduzione della mobilità può essere anche minima a seconda delle dimensioni della formazione, spiegando che talvolta il paziente non nota una netta differenza nel movimento, ma avverte chiaramente il dolore, che si traduce in una sensazione di blocco quando le componenti articolari entrano in contatto.

 

Come si fa la diagnosi di impingement alla caviglia? 

Per una corretta diagnosi di impingement alla caviglia, la sola valutazione clinica in ambulatorio non è sufficiente a dare una certezza assoluta, poiché è necessario escludere altre patologie, come un'artrosi di caviglia o un danno della cartilagine, che potrebbero causare una sintomatologia sovrapponibile o essere associate al conflitto. La conferma definitiva viene quindi fornita dall'imaging:

• Radiografia (RX): la sola radiografia è generalmente sufficiente per individuare l'impingement osseo e visualizzare gli osteofiti;
• Risonanza magnetica (RM): è un esame di secondo livello fondamentale per diagnosticare l'impingement fibroso.

"L'esame di secondo livello è utile in ogni caso, in quanto consente di comprendere con maggiore precisione la localizzazione e l'estensione della patologia, superando i limiti bidimensionali della radiografia, supportando lo specialista anche nelle decisioni terapeutiche e chirurgiche”, sottolinea il Dott. Bianchi.

 

I trattamenti conservativi e fisioterapia per l'impingement 

L'approccio non chirurgico può essere tentato esclusivamente per l'impingement di caviglia fibroso, mentre non è applicabile per quello osseo. Il percorso prevede esercizi di stretching mirati a elasticizzare la cicatrice tissutale e a ridurre l'impiccio meccanico. 

Si tratta tuttavia di una risoluzione complessa: i pazienti possono riscontrare un miglioramento, ma difficilmente il problema si risolve del tutto per via conservativa. Per questo motivo, la terapia chirurgica diventa la scelta d'elezione per chi ha elevate richieste funzionali, come gli atleti di alto livello che desiderano eliminare il dolore costante durante lo sport.

Un ruolo cruciale è rivestito invece dalla fisioterapia preventiva subito dopo un trauma distorsivo: se la riabilitazione post-traumatica viene eseguita correttamente per recuperare il movimento, le aderenze cicatriziali diventano più elastiche e mobili, evitando lo sviluppo del conflitto fibroso. Al contrario, un paziente che resta fermo e mantiene la caviglia immobile ha un rischio maggiore di sviluppare la patologia.

 

L intervento  mininvasivo per l’impingement della caviglia al Galeazzi-Sant’Ambrogio

Quando il trattamento conservativo non è sufficiente o ci si trova di fronte a un conflitto osseo, si rende necessario l'intervento chirurgico. L'operazione mira alla rimozione diretta dell'eccesso di tessuto fibroso o osseo che ostruisce l'articolazione.

Presso l’Ospedale Galeazzi-Sant’Ambrogio di Milano, l'intervento di artroscopia alla caviglia per impingement anteriore di caviglia viene eseguito prettamente con tecnica di artroscopia della caviglia, un approccio chirurgico mini-invasivo. 

"L'intervento si esegue attraverso 2 piccoli accessi artroscopici nella caviglia: in uno si introduce una telecamera per la visualizzazione diretta, mentre nell'altro si utilizzano appositi strumenti motorizzati per la rimozione del tessuto in eccesso", spiega il Dott. Bianchi.

I vantaggi principali di questa tecnica rispetto alle metodiche tradizionali consistono: 

• nell'assenza di ampie incisioni cutanee;
• in un minore insulto dei tessuti molli;
• nel fatto di non dover aprire l'articolazione.

Tempi di recupero e riabilitazione post-intervento 

I tempi di recupero dopo artroscopia per l’impingement anteriore della caviglia sono in genere abbastanza brevi, poiché l'intervento non comporta osteotomie. Al paziente viene concesso il carico immediato, tollerato con l'ausilio delle stampelle, e viene richiesto di muovere l'articolazione fin da subito per evitare che la nuova cicatrice formi aderenze rigide. I punti di sutura vengono rimossi dopo circa 2 settimane.

Il recupero si articola secondo precise tempistiche:

• a 2 settimane dall'intervento: è possibile iniziare attività a basso impatto come la piscina o la bici, lavorando su mobilità e forza;
• a circa 1 mese e mezzo (6 settimane): si può prevedere il ritorno graduale all'attività sportiva.

Il decorso e i tempi rimangono simili sia per la rimozione del tessuto osseo sia per quello fibroso. 

La fisioterapia post-operatoria è fondamentale per prevenire le recidive. “Poiché l'organismo tende naturalmente a riformare il tessuto rimosso, praticare tempestivamente esercizi di mobilitazione assicura che la cicatrice resti elastica, prevenendo la formazione di un nuovo ostacolo meccanico” conclude il dottore.