Cause, diagnosi e terapia della trombosi venosa

La formazione di un coagulo all’interno delle vene degli arti inferiori determina la trombosi venosa, una condizione clinica che può avere diverse conseguenze, più o meno gravi, a seconda che si tratti di trombosi venosa profonda o superficiale. Le 2 situazioni, infatti, sono molto diverse e spesso confuse, per origine, frequenza e cause.

Il prof. Domenico Baccellieri, chirurgo vascolare, Direttore del Vein Center dell’IRCCS Ospedale San Raffaele e Professore Associato di Chirurgia Vascolare dell’Università Vita-Salute San Raffaele, spiega che cos’è la trombosi venosa superficiale e profonda, quali sono i sintomi e come si interviene per curare entrambe le varianti di questa patologia che interessa il sistema circolatorio.

 

Come si forma un trombo

Il sangue presente nel nostro organismo viene restituito al cuore attraverso il sistema venoso: 

• quello profondo, localizzato all’interno delle strutture muscolari, contribuisce con vasi di grosso calibro al drenaggio venoso della maggior parte della quantità di sangue contenuto negli arti e termina nel sistema di raccolta della vena cava; 
• quello superficiale, invece, si occupa di far convergere il sangue venoso delle regioni più superficiali quali cute, sottocute e distretto sovra-fasciale, verso il circolo venoso profondo. 

Perché si formi un coagulo all’interno di un vaso (trombo) sono essenziali 3 fattori (noti come triade di Virchow): 

• rallentamento del flusso sanguigno; 
• danno della parete vascolare;
• ipercoagulabilità del sangue. 

 

Le tipologie di trombosi venosa 

Se il coagulo di sangue (trombo) si forma nel sistema venoso superficiale, si parla di trombosi venosa superficiale, detta anche tromboflebite superficiale, a causa delle trasformazioni infiammatorie. 

Se a essere colpiti dal fenomeno trombotico sono i vasi del sistema venoso profondo, si parla di trombosi venosa profonda (TVP). 

 

La tromboflebite o trombosi venosa superficiale 

La trombosi venosa superficiale è un evento che può coinvolgere l’arto superiore, ma più frequentemente colpisce l’arto inferiore, in seguito al quale le vene superficiali perdono la loro normale funzione, si dilatano e il sangue al loro interno scorre in maniera molto più lenta.

In alcuni casi, il sangue dopo pochi secondi si può addirittura fermare creando turbolenza e poi ristagno, esponendo le pareti della vena a danni che possono favorire condizioni pro-trombotiche. 

Nel sistema venoso superficiale, possono essere coinvolte:

• le vene delle gambe;
• la grande safena;
• la piccola safena;
• i collaterali extrasafenici;
• la vena basilica, nelle braccia;
• la vena cefalica. 

 

Cause e sintomi della tromboflebite

La tromboflebite può essere conseguenza di neoplasie, traumatismo, sforzo molto prolungato o sovraccarico venoso locale, tutte condizioni potenzialmente attive sulla parete del vaso stesso. 

Esistono anche casi di trombosi venosa superficiale su vene sane, che avvengono dopo sforzi massimali quali, per esempio, casi conseguenti a sport estremi o dilatazioni significative delle vene superficiali, per esempio, le note vene varicose.

Negli arti superiori, inoltre, può essere conseguenza di traumatismo locale, come un semplice prelievo sanguigno, risolvibile con trattamenti locali con pomate eparinoidi e/o l’assunzione di eparina a basso peso molecolare sottocute. 

Le tromboflebiti superficiali non sono eventi preoccupanti, ma non vanno mai trascurate perché l’estensione prossimale può complicarsi con l’evoluzione in trombosi profonda. È importante sottolineare anche che i casi di trombosi superficiali che si avvicinano a 3 cm dal sistema venoso profondo richiedono trattamenti anticoagulanti anche prolungati e monitoraggio con ecocolordoppler.

Se la cute si arrossa a livello superficiale, colpisce i vasi più grandi e diventa dolente e dura, parliamo di tromboflebite, quando si verifica all’interno delle vene varicose, di varicoflebite.

 

La trombosi venosa profonda (TVP)

Il sistema venoso profondo è in diretta continuità con il sistema delle vene cave e poi con il cuore destro. Da quest’ultimo, il sangue viene pompato verso i polmoni attraverso le arterie polmonari per essere ossigenato: per questo motivo, il coinvolgimento del sistema venoso profondo in un processo trombotico può essere un’evenienza molto seria, che richiede spesso un approccio completo e multidisciplinare e unisce le competenze dello specialista chirurgo vascolare con quelle dell’ematologo specializzato in trombosi. 

Nel sistema venoso profondo degli arti inferiori, possono essere coinvolte: 

• le vene tibiali;
• le vene surali;
• la vena poplitea; 
• la vena femorale superficiale (o vena femorale);
• la vena femorale profonda;
• la vena femorale comune. 

 

La TVP può colpire anche le vene iliache, che vanno dalla parte bassa dell’addome e dalla pelvi drenano nel sistema della vena cava inferiore, la quale convoglia verso il cuore il sangue proveniente rispettivamente dalla metà inferiore del corpo. 

Nel distretto superiore del corpo, invece, possono essere coinvolte le vene ascellari e succlavie che drenano gli arti superiori nel sistema della vena cava superiore. 

Sintomi e cause della trombosi venosa profonda

Un coagulo che si forma nelle vene profonde blocca il ritorno venoso da grossi vasi, con manifestazioni cliniche assolutamente differenti rispetto alla tromboflebite. 

Nel caso di TVP dell’arto, infatti, compare significativo gonfiore, dolore che inibisce il movimento e in molti casi di aumento della temperatura locale. È possibile che il paziente avverta anche impotenza funzionale e in alcuni casi febbre.

Le cause della trombosi venosa profonda, non attribuibili a traumi, possono essere: 

• trombofilie, cioè anomalie della coagulazione del sangue, come la mutazione del fattore V di Leiden, un deficit della proteina C o della proteina S della coagulazione, il fattore LAC (lupus anticoagulante), anche in soggetti giovani; 
• terapie ormonali come la pillola anticoncezionale, che può alterare la coagulazione del sangue;
• patologie da ostruzione o compressione venosa, cioè anomalie anatomiche o varianti di sviluppo del sistema venoso, che rallentano la velocità del flusso sanguigno; 
• sindrome di MayThurner, che rappresenta una causa meccanica di rallentamento del flusso sanguigno, in condizioni di ipercoagulabilità e infiammazioni patologiche della parete; 
• interventi chirurgici maggiori con allettamento prolungato, che impedisce ai muscoli di effettuare, contraendosi, una spremitura delle vene che contribuisce attivamente al ritorno venoso del sangue;
• procedure di elettrofisiologia, quali posizionamento di defibrillatori/pacemaker, che prevedono inserimento di cateteri nella vena succlavia in alcuni casi, e in soggetti predisposti, soprattutto nelle procedure di reimpianto o sostituzione di cateteri precedentemente impiantati; 
• tumori e terapie antitumorali.

 

Diagnosi di trombosi venosa: come avviene

Quando l’infiammazione riguarda le vene superficiali, in caso di tromboflebite, riconoscere la patologia è più facile, poiché al tatto è possibile sentire il coagulo della vena, dura e dolente alla palpazione, e la cute presenta degli arrossamenti e rigidità nelle zone attorno alla vena coinvolta dal processo tromboflebitico.

Per la trombosi profonda, invece, la diagnosi è clinica, ma anche strumentale: l’arto è gonfio, dolente, caldo e il paziente può presentare impotenza funzionale e in alcuni casi febbre. Nel sospetto clinico si può effettuare un test ematochimico per verificare la presenza del D-dimero nel sangue, una proteina che, se assente, esclude a priori la presenza di trombosi venosa profonda. 

Nel caso di sospetto clinico si può effettuare un’indagine diagnostica non invasiva, l’ecocolordoppler venoso, un esame che utilizzando gli ultrasuoni può valutare lo scorrimento del sangue nella vena, le caratteristiche dei vasi e il coinvolgimento di uno o più vasi in un processo trombotico. Effettuato da mani esperte, ha una altissima sensibilità e consente di ricevere tutte le informazioni più importanti per impostare un approccio terapeutico corretto. 

 

Trattamento farmacologico e chirurgico della trombosi venosa

La trombosi superficiale viene sempre trattata con terapia anticoagulante, la cui tipologia (eparina o anticoagulanti orali) e durata viene definita dallo specialista in relazione alla sua localizzazione. In associazione alla terapia, l’elastocompressione con calza a compressione graduata aiuta a ridurre il dolore e il gonfiore locale. Per questo, in casi di trombosi superficiale, raramente viene richiesto un intervento chirurgico urgente. 

Per la trombosi venosa profonda la diagnosi deve essere, invece, più tempestiva possibile per consentire inquadramento completo e inizio immediato delle terapie, per evitare complicanze più temibili, quali:
 

• phlegmasia cerulea dolens, una sofferenza severa dell’arto inferiore che si trova completamente pieno di coaguli e non riesce a scaricare il flusso che normalmente arriva dal sistema arterioso. Si tratta di un’urgenza clinica che richiede un approccio interventistico con procedure di trombectomia, tromboaspirazione o trombolisi, per via endovascolare mini-invasiva;
• embolia polmonare, una situazione in cui il distacco di coaguli dal sistema venoso profondo può generare emboli che, attraversando il cuore destro, sono diretti al sistema delle arterie polmonari. Se il fenomeno è massivo è possibile andare incontro a sofferenza funzionale, in casi rari arrivando all’arresto cardiocircolatorio, un’emergenza a tutti gli effetti. Anche in questi casi, sono disponibili tecnologie salvavita che possono liberare le arterie polmonari;
• sindrome post-trombotica, causata da un ritardo diagnostico e terapeutico che non consente una ricanalizzazione efficace dei vasi, che presentano residui trombotici che li occupano del tutto o in parte. 

 

In tutti i casi, i pazienti sono trattati con terapia anticoagulante orale sotto monitoraggio ematologico e richiedono costanti controlli ecocolordoppler per controllare la ricanalizzazione o la funzionalità dei devices impiantati.