Il gozzo tiroideo (o struma) consiste in un aumento importante della tiroide, la ghiandola a forma di farfalla che si trova in prossimità del pomo di Adamo, all’altezza della gola. Chi ne soffre lamenta difficoltà di deglutizione e un antiestetico rigonfiamento alla base del collo. Ma non sempre è necessario procedere alla rimozione, alla cosiddetta tiroidectomia. 

In occasione della settimana mondiale della tiroide, ne parliamo con la dott.ssa Ioana Savulescu, responsabile del servizio di Endocrinologia e diabetologia dell’Istituto di Cura Città di Pavia.  

 

Le classificazioni del gozzo tiroideo

Per gozzo si intende un aumento volumetrico diffuso e importante della tiroide non riconducibile a processi flogistici o neoplastici. Solitamente, proprio per le grosse dimensioni, provoca dislocazione e/o compressione sugli organi limitrofi (trachea, esofago). 

“Distinguiamo – precisa la dottoressa - un gozzo diffuso, ghiandola aumentata in toto senza noduli, dal gozzo multinodulare, caratterizzato da plurimi noduli, il più delle volte bilaterali e confluenti. Il termine gozzo rispecchia soltanto l’aspetto strutturale tiroideo, mentre dal punto di vista funzionale il gozzo può essere normo, ipo o iperfunzionante”.

 

Le cause e i fattori di rischio

Il gozzo è la manifestazione clinica più frequente della carenza di iodio, oligoelemento indispensabile per la sintesi degli ormoni tiroidei. 

La fonte principale di iodio è costituita dagli alimenti e il fabbisogno giornaliero è di 150-200 mcg (microgrammi). Tale fabbisogno può variare in base all’età, durante la gravidanza e durante l’allattamento. L’uso di sale addizionato di iodio (30 mg I/Kg) ha permesso di superare tale problematica. In Italia, dal 2005, mediante un provvedimento legislativo viene commercializzato il sale iodato. 

“L’insufficiente apporto di iodio alimentare determina disordini da deficienza iodica che vanno dal gozzo endemico, all’ipotiroidismo, al cretinismo (deficit neurologici e mentali di grado variabile conseguenti alla carenza di iodio durante la gravidanza e nei primi anni di vita con compromissione dello sviluppo del sistema nervoso)”, specifica la specialista.

Altri fattori di rischio sono la familiarità e il sesso femminile: il gozzo familiare si riscontra in più membri della stessa famiglia ed è correlato con la trasmissione ereditaria di difetti nella sintesi di ormoni tiroidei. Il gozzo è più frequente nel sesso femminile, durante la pubertà e la gravidanza.

Infine, il gozzo può essere correlato anche a fattori nutrizionali, nello specifico all’assunzione cronica e di grandissime quantità di alimenti contenenti tiocianati: broccoli, rape, cavoli. 

Esistono, infine, forme meno frequenti di gozzo causate dall’assunzione di farmaci ad azione antitiroidea contenenti iodio e ioduri.

 

Sintomi e possibili complicazioni 

La comparsa di una tumefazione nella regione anteriore del collo, alla sua base, ritrovata autonomamente dal paziente oppure durante una visita medica, permette di identificare il gozzo tiroideo. “Solo occasionalmente – specifica la specialista - l’improvviso aumento della ghiandola si accompagna a dolore, senza segni di flogosi locale oppure di febbre. Si tratta in questi casi della comparsa di una lesione cistica oppure di un sanguinamento all’interno di cisti o noduli già presenti nel gozzo”.

L’aspetto estetico può essere più o meno impattante. Con lo sviluppo della terapia sostitutiva tiroidea (ormone tiroideo sintetico che sostituisce la fisiologica secrezione tiroidea) e il miglioramento delle tecniche chirurgiche, sempre meno invasive, è difficile o comunque molto raro nei giorni d’oggi riscontrare i voluminosi gozzi tiroidei di una volta. 

I sintomi, comunque, possono essere legati sia all’aspetto strutturale (la dimensione) del gozzo tiroideo, sia all’aspetto funzionale della tiroide. 

 

I sintomi in caso di gozzo voluminoso

I sintomi correlati al gozzo voluminoso sono dovuti:

• alla dislocazione e compressione tracheale con relativa dispnea (difficoltà nella respirazione), specie in alcuni movimenti del collo oppure in posizione supina, notturna, con necessità di dormire con più cuscini;
• alla compressione esercitata dallo struma (o gozzo) sui nervi ricorrenti (nervi che costeggiano la trachea e pertanto a stretto contatto con una tiroide ingrandita, la cui funzione è quella di consentirci di parlare garantendo la motilità delle corde vocali, di tossire o di deglutire) che comporta disfonia e difficoltà nella deglutizione;
• alla compressione, meno frequente e per gozzi molto voluminosi, dell’esofago con successiva disfagia; 
• all’interessamento mediastinico per gozzi che si approfondano nel torace, retrosternali, con successiva compressione dei vasi e turgore giugulare oppure congestione del volto;
• alla possibile trasformazione neoplastica dei noduli del gozzo. 

“I tumori tiroidei – spiega la dott.ssa Savulescu - sono generalmente poco aggressivi e presentano una prognosi relativamente favorevole. Rappresentano circa il 1.5% di tutti i tumori maligni e la mortalità annua è pari a 0.3% di tutti i decessi per cancro, la sopravvivenza a 20 anni è superiore al 80%; sono più frequenti nel sesso femminile specie in giovane età”. 

 

I sintomi legati alla funzionalità della tiroide

Oltre ai sintomi dovuti all’aspetto strutturale del gozzo, alle sue dimensioni, va valutato anche l’aspetto funzionale tiroideo.

Il più delle volte il gozzo si accompagna a una normale funzione tiroidea. Con l’aumento del numero di noduli e di dimensioni dello struma, può verificarsi la comparsa di un’iperfunzione tiroidea – ipertiroidismo. “Tale condizione - spiega la specialista - è più frequente nei gozzi di vecchia data e in età più avanzata del paziente che presenta sintomi sfumati prevalentemente cardiologici, spesso diagnosticati proprio in occasione di malattie cardiologiche (fibrillazione atriale)”. 

Si possono riscontrare:

• forme con franco ipertiroidismo, nel caso di gozzo multinodulare tossico (eccessiva produzione di ormoni tiroidei con TSH soppresso);
• forme più lievi, con ipertiroidismo subclinico (TSH soppresso, ma ormoni tiroidei ancora nel limite di norma) nel caso di gozzo multinodulare in fase pretossica. 

“L’aspetto funzionale gioca inoltre un ruolo importante in età neonatale e giovanile ed è correlato alla gravità, durata e periodo di esposizione alla carenza iodica. Questa può comportare: aborto spontaneo/nati morti, aumento della mortalità perinatale, cretinismo (ritardato sviluppo psicomotorio e mentale); oppure, in età scolastica/adolescenziale gozzo, ipotiroidismo, variabile ritardo mentale (quozienti intellettivi bassi, difetto di attenzione, apprendimento e ritardi nei tempi di reazione), ritardo dell’accrescimento”, conclude la dott.ssa Savulescu.

 

Come si diagnostica

Rispetto ad altre patologie, il gozzo di tiroideo è di facile individuazione e spesso è proprio chi ne è affetto che se ne accorge semplicemente guardandosi allo specchio o toccandosi il collo. 

Anche se spesso la diagnosi di gozzo avviene tramite autodiagnosi palpatoria da parte del paziente o riscontro occasionale in corso di visita medica oppure durante accertamenti differenti (patologia cardiologica o EcoDoppler TSA), il gozzo va sempre valutato e confermato mediante l’ecografia del collo. 

L’esame diagnostico è di facile esecuzione, rapido, poco costoso e permette di valutare:

• le dimensioni dello struma (gozzo);
• la presenza di noduli e le loro caratteristiche (dimensioni, ecogenicità/struttura, margini, vascolarizzazione, presenza o meno di caratteristiche sospette/calcificazioni);
• i rapporti tra la tiroide e le strutture circostanti (dislocazione tracheale, interessamento mediastinico, presenza di alterazioni gld paratiroidee oppure di linfoadenopatie). 

Per formulare una diagnosi corretta e precisa è importante valutare il dato clinico (l’obiettività tiroidea con dimensioni/consistenza/nodularietà e mobilità della ghiandola, la presenza di linfonodi laterocervicali o sovraclaveari), il dato anamnestico (familiarità, età, provenienza) e il dato ematochimico (esami di funzionalità tiroidea: TSH, FT4 ed FT3; se sono presenti dei noduli, si dovrà eseguire anche la calcitonina; per completamento delle indagini, è consigliabile eseguire Ab anti TPO oppure anti recettore TSH se ipertiroidismo). 

Il dosaggio della ioduria, per la valutazione della carenza iodica, va riservato a situazioni particolari come la gravidanza e l’allattamento. 

 

La diagnosi dei noduli tiroidei

“Il riscontro di noduli tiroidei – specifica la dott.ssa Savulescu - può richiedere l’inquadramento citologico mediante agoaspirato tiroideo ecoguidato. Anche un voluminoso struma, specie se asimmetrico, monolaterale, rende necessaria una radiografia del collo per valutare il decorso e il calibro del nastro tracheale. 

Attualmente la scintigrafia tiroidea va riservata alla diagnostica differenziale degli ipertiroidismi o nel follow up oncologico tiroideo. Così come indagini come TC o RMN non trovano indicazione nella valutazione routinaria tiroidea. Potranno essere richieste soltanto in fase preoperatoria di gozzi endotoracici.

L’esame principe tiroideo resta l’ecografia: può valutare anche la durezza dei noduli mediante elastosonografia e la loro vascolarizzazione mediante ecoDoppler, dati indispensabili nel definire la natura benigna o maligna dei noduli tiroidei”.

 

Come si cura

La prevenzione, più che la terapia, è la migliore misura atta a eradicare il gozzo endemico (legato alla carenza di iodio). 

La specialista spiega che “un gozzo di medie dimensioni, relativamente stabile nel tempo, in età giovane-adulta del paziente può proseguire con un follow-up annuale ecografico e di TSH. 

La terapia medica (somministrazione di levotiroxina, un ormone tiroideo sintetico) trova indicazione nel caso di noduli piccoli, pazienti giovani e valori di TSH indicativi di ipotiroidismo subclinico (TSH elevato/borderline con normali frazioni libere degli ormoni tiroidei)”. 

Vi sono casi in cui il monitoraggio della patologia nel tempo non basta.

“Un voluminoso gozzo sintomatico oppure un graduale incremento volumetrico, richiedono l’intervento chirurgico di tiroidectomia – continua la dott.ssa Savulescu -. Altrettanto nel caso del riscontro di una citologia nodulare sospetta per carcinoma. 

Nei pazienti anziani, con controindicazione alla chirurgia, in presenza di noduli benigni si  possono utilizzare tecniche mininvasive come la termoablazione, per una riduzione volumetrica dei noduli mediante radiofrequenza (RFA). Questa tecnica prevede l’utilizzo del calore erogato all’interno del nodulo e determinante la necrosi coagulativa del tessuto tiroideo che verrà sostituito da tessuto fibroso-cicatriziale”.

 

I consigli e la dieta indicati dall’endocrinologa per chi soffre di problemi tiroidei 

È importante condire con poco sale, ma iodato.​ Altrettanto deve avvenire negli alimenti preparati industriali/alimenti ultra-processati: è bene che contengano questo tipo di sale. Inoltre, durante la gravidanza va valutata l’eventuale carenza di iodio, così come nei bambini in fase di sviluppo nelle zone endemiche.

Inoltre, è opportuno moderare il consumo di:

• verdure crucifere (cavoli, broccoli, cavolfiori, cavoli, cavolini di Bruxelles) da consumare in maniera limitata, e non crude, perché contengono sostanze goitrogene che possono inibire l’assorbimento dello iodio da parte della tiroide;
• caffè e soia per i pazienti in terapia con levotiroxina  in quanto limitano l’assorbimento della terapia; 
• alghe che, con il loro contenuto in iodio, possono interferire sia in positivo che in negativo con la biosintesi degli ormoni tiroidei.

Attenzione alle forme autoimmuni di distiroidismo (tiroidite di Hashimoto) che si possono associare ad altre patologie autoimmuni (celiachia – richiesta di dieta priva di glutine) oppure a intolleranze (intolleranza al lattosio).

Inoltre, consumare preferibilmente: 

• pesce (specie sardine, trota, tonno e salmone) per il loro contenuto in omega 3 e selenio; 
• patate, fagioli e frutta secca (noci e nocciole), sempre per il loro apporto di selenio;
• sostanze contenenti calcio e vitamina D (latte e/o derivati).