La rettocolite ulcerosa (RCU), o colite ulcerosa, è una malattia infiammatoria cronica intestinale che interessa il rivestimento interno dell’intestino crasso (colon e retto) di cui non è ancora nota la causa scatenante. 

Benché il trattamento farmacologico sia utile a contenere la progressione della patologia, quando questa si complica e non risponde più ai medicinali, l’intervento chirurgico diventa indispensabile. In mani esperte, l’asportazione del colon e poi del retto con ricostruzione della continuità digestiva viene effettuata con chirurgia mini-invasiva e consente al paziente di tornare a vivere una vita normale. 

Ne parliamo col prof. Pierpaolo Sileri, primario dell’Unità di Chirurgia Colonproctologica e Malattie Infiammatorie Croniche Intestinali dell’IRCCS Ospedale San Raffaele di Milano.

 

Cause e incidenza della rettocolite ulcerosa

La causa della colite ulcerosa (RU) è sconosciuta, sebbene la ricerca ci offre sempre più informazioni sulla sua genesi e l'evidenza suggerisce che una predisposizione genetica causi una sregolata risposta immunitaria dell'intestino ad agenti ambientali, alimentari e infettivi.

La RU si può presentare in pazienti di qualunque età, ma la curva dell'età d'inizio mostra una distribuzione con il picco maggiore a 15-30 anni e un secondo picco più basso a 50-70 anni; questo picco tardivo potrebbe però includere anche alcuni casi di colite ischemica. 

 

I sintomi della colite ulcerosa

I sintomi della colite ulcerosa includono: 

• sanguinamento rettale; 
• diarrea ematica; 
• crampi addominali; 
• perdita di peso; 
• febbre. 

Gli attacchi di diarrea ematica, di diversa intensità e durata, sono separati da intervalli asintomatici e spesso iniziano in modo insidioso e sono accompagnati da tenesmo rettale (contrazione spasmodica spesso dolorosa, accompagnata da un continuo stimolo a evacuare), lievi dolori crampiformi nei quadranti inferiori dell'addome con sangue e muco nelle feci.
In alcuni casi, l'attacco può essere acuto e fulminante, con violenta diarrea, febbre alta, segni di peritonite e una profonda tossiemia (intossicazione) che si manifestano improvvisamente. 

 

Come si effettua la diagnosi

La diagnosi di colite ulcerosa viene posta una volta effettuata un’anamnesi accurata, supportata da esami di laboratorio e strumentali.
L'esame delle feci deve essere sempre accompagnato da una sigmoidoscopia (esame che permette l’esplorazione visiva di ano, retto e ultimo tratto del colon) che offra una diretta e immediata indicazione sull'attività del processo infiammatorio. 

Una colonscopia completa è il metodo più sensibile e più usato per la diagnosi ed il controllo nel tempo. Tale procedura routinaria è da eseguirsi però su indicazione dello specialista, soprattutto nelle fasi attive e più severe della malattia a causa del rischio di perforazione. 

Benché oggi è sempre meno usato, anche il clisma opaco può dare molte informazioni. 

 

Complicanze della colite ulcerosa 

La più frequente complicanza locale della colite ulcerosa è il sanguinamento. 

Quando, però, l'estensione dell'ulcerazione attraverso la parete del colon causa un ileo localizzato (una paralisi intestinale) e una peritonite si verifica una complicanza particolarmente grave, il megacolon tossico (o dilatazione tossica) che, progredendo, fa perdere al colon il suo tono muscolare, iniziando a dilatarsi.
Il megacolon tossicosi verifica quando il diametro del colon trasverso supera i 6 cm. I sintomi di questa condizione sono febbre a 40°C, leucocitosi, dolore addominale e dolorabilità alla decompressione della parete (segno di Blumberg). 

È inoltre possibile che si presentino patologie che non coinvolgono direttamente il colon, quali: 

• artrite periferica; 
• spondilite anchilosante; 
• sacroileite; 
• uveite anteriore; 
• eritema nodoso; 
• pioderma gangrenoso; 
• episclerite. 

Nei bambini, un grave ritardo della crescita e dello sviluppo. 

 

Il trattamento medico

Il trattamento iniziale della colite ulcerosa è di tipo medico con antibiotici, farmaci antinfiammatori e cortisonici in genere.
Al fine di mantenere il controllo sulla malattia, sul lungo periodo, sono utilizzati aminosalicilati o immunomodulatori. Il ripresentarsi della malattia può spesso essere trattato aumentando il dosaggio dei farmaci o aggiungendone di nuovi. 

 

Quando è necessario l’intervento chirurgico

Di solito, la colite ulcerosa è una malattia cronica caratterizzata da episodi di riacutizzazione. Un attacco iniziale, rapidamente progressivo, diventa fulminante in circa il 10% dei pazienti, complicandosi con un'emorragia massiva, una perforazione o una sepsi con tossiemia. Quasi 1/3 dei pazienti con una colite ulcerosa estesa necessita di un intervento chirurgico, che deve essere affidato a chirurghi specialisti con un training specifico in chirurgia colo-rettale.

L’indicazione alla chirurgia è rappresentata dai casi di RU che non riescono a migliorare con la terapia medica. In assenza di miglioramento dopo 72 ore di trattamento intensivo con medicinali, infatti, è indicato intervenire d’urgenza per evitare complicanze potenzialmente letali per il paziente. 

 

L’intervento chirurgico presso il San Raffaele

Presso l’IRCCS Ospedale San Raffaele viene eseguito un intervento in laparoscopia, minimamente invasivo, di procto-colectomia restaurativa: per prima cosa, viene asportato completamente il colon malato, mantenendo solo il retto. Durante questa prima fase, viene lasciata una stomia di protezione che verrà rimossa successivamente ed applicato un temporaneo serbatoio di raccolta delle feci, che verrà rimosso una volta effettuato l’intervento di ricostruzione. 

Il paziente, dopo l’intervento, può tornare alla vita normale e recupera immediatamente le proprie condizioni generali che, una volta stabilizzate, migliorano progressivamente rispetto alla forma severa di infezione iniziale.

Dopo almeno 12/16 settimane dal primo, viene effettuato un altro intervento di rimozione anche del retto con ricostruzione della continuità digestiva attraverso una giunzione fra ileo e l’ano (anastomosi ileo-anale); quest’ultima è realizzata mediante il confezionamento di un serbatoio ileale o pouch, ideato per evitare in mancanza del retto il fastidioso problema della diarrea.

Entrambi gli interventi vengono eseguiti in laparoscopia, regime di ricovero, anestesia generale. 

 

Come si vive dopo l’intervento

Nella maggior parte dei casi, l’intervento ha un decorso regolare ed un’ottima compliance da parte del paziente. 

Ciò che cambia è l’assorbimento dei liquidi da parte dell’intestino, ma già dopo qualche mese di adattamento da parte dell’intestino residuo, che supplisce la porzione eliminata, il paziente con pouch vive una vita normale, caratterizzato solo da un possibile numero di evacuazioni maggiori rispetto al solito.

 

Rettocolite ulcerosa e cancro al colon

Nei pazienti con interessamento della patologia dell’intero colon, di durata superiore ai 10 anni, l'incidenza del cancro del colon è aumentata, indipendentemente dall'attività della malattia stessa. Dopo 10 anni, il rischio dell'insorgenza di un cancro in una colite ulcerosa generalizzata sembra essere di circa lo 0,5 – 1% ogni anno.

Per questo è importante che il paziente si sottoponga regolarmente a sorveglianza colonscopica, preferibilmente durante i periodi di remissione, soprattutto quando la durata della malattia (8-10 anni) e la sua estensione (al di sopra della giunzione rettosigmoidea) aumentano il rischio di insorgenza di un cancro del colon. Le biopsie endoscopiche effettuate durante l’esame devono essere eseguite in tutto il colon ed esaminate da un patologo esperto.