Le reazioni allergiche ai farmaci possono manifestarsi con rash cutanei, eritemi, bolle. L’esperta in dermatologia allergologica spiega quali sono le più frequenti, quanto durano, come scoprirle.

I farmaci oggi sono imprescindibili ed efficaci alleati, fondamentali per garantire il diritto alla salute. Tuttavia, questi potenti strumenti terapeutici possono anche nascondere delle insidie.

Oltre agli ovvi effetti dannosi legati a un utilizzo improprio e ai noti effetti collaterali, esistono, infatti, reazioni avverse da farmaci causate dalla loro somministrazione alle dosi abitualmente impiegate.

Le reazioni possono manifestarsi con eruzioni cutanee da farmaci come rash cutanei, orticarie, eritemi. Di che tipo di reazioni si tratta? Quali sono i farmaci che possono provocarle più frequentemente?

Risponde la dottoressa Maria Michela Lauriola, dermatologa del Policlinico San Marco, che da anni si occupa di dermatologia allergologica.

Cosa sono le reazioni avverse ai farmaci (RAF)

"L’immissione di nuovi farmaci nella terapia ufficiale deve essere autorizzata da autorità regolatorie, rappresentate in Italia dall’AIFA, in Europa dall’EMA e negli USA dalla FDA, che basano la valutazione per la registrazione dei nuovi farmaci essenzialmente su dati scientifici e clinici molto estesi, sicuri - introduce la dottoressa Lauriola -.

Ciò nonostante, possono insorgere reazioni avverse a farmaci (RAF), definite dall’Organizzazione Mondiale della Sanità come ‘qualsiasi effetto nocivo, non voluto, e indesiderato che avviene a dosi normali di farmaco".

Reazioni avverse da farmaco cutanee: un problema emergente

Come spiega la dottoressa Lauriola:“Le reazioni avverse ai farmaci interessano il 2-3% delle persone in trattamento farmacologico (per via orale e/o sistemica). I più a rischio sono i pazienti ricoverati e le persone affette da AIDS o da altre infezioni virali.

Possono riguardare qualsiasi organo, ma la cute risulta essere più frequentemente coinvolta e rappresenta il 20% di tutte le reazioni avverse. In questi casi si parla di reazioni avverse cutaneo-mucose.

Per quanto riguarda in particolare le RAF cutanee si tratta:

• nel 2% dei casi si tratta di reazioni ‘gravi’: eritrodermie, sindrome da ipersensibilità o DRESS, reazione pustolosa generalizzata, o AGEP, eritema polimorfo, reazioni bollose come sindrome di Stevens-Johnson e necrolisi epidermica tossica;

•  nel resto dei casi di eruzioni cutanee, più o meno importanti, accompagnate da prurito”.  

Reazioni avverse ai farmaci immunomediate e non immunomediate

Le reazioni avverse ai farmaci non sono tutte allergiche, possono per questo essere suddivise in 2 categorie a seconda dei meccanismi d’azione che stanno alla base: immuno mediate e non immunomediate.

Vediamo in cosa consistono.

Le reazioni avverse immunomediate

Le reazioni avverse immunomediate comprendono:

• reazioni IgE-mediate, come nell’orticaria farmaco-indotta;
• reazioni di ipersensibilità mediata da immunocomplessi, come nella vasculite;
• reazioni da ipersensibilità ritardata, come nella dermatite allergica da contatto.

In tutti i casi, si tratta di reazioni non dose-dipendenti, non prevedibili e non alla prima somministrazione del farmaco.

Le reazioni avverse non immunomediate

 Tra le reazioni non immunomediate, invece, ci sono:

•  quelle da tossicità e danno cellulare, ad esempio da chemioterapici;
•  quelle che vanno a peggiorare malattie cutanee preesistenti, ad esempio la psoriasi.

Antinfiammatori, antibiotici e antiepilettici: i farmaci più a rischio

Tutti i farmaci sono potenzialmente in grado di indurre una RAF, ma quelli più frequentemente coinvolti sono:

•  gli antinfiammatori non steroidei (FANS)
•  gli antibiotici
•  gli antiepilettici.

“Non dimentichiamo i mezzi di contrasto radiologici, gli anestetici locali e i vaccini, benchè raramente si presentino reazioni avverse.

Attenzione poi anche a integratori, ‘erbe cinesi’, fitoterapici e prodotti naturali in genere.

Considerati generalmente innocui, in realtà possono causare reazioni avverse anche gravi. Inoltre, spesso si dimentica di menzionarne l’assunzione e il medico non interroga il paziente al riguardo” avverte la dottoressa.

Eruzioni esantematiche e orticaria: le reazioni della pelle più comuni

Ma come si manifestano sulla pelle le reazioni avverse ai farmaci? Principalmente con:

• eruzioni esantematiche
• orticaria e angioedema

Le eruzioni esantematiche

“Le eruzioni esantematiche, ovvero eruzioni cutanee di colore rosso vivo, sono il 90% delle RAF cutanee - illustra la dermatologa -. Possono comparire:

• dopo 4-14 giorni dalla somministrazione di un farmaco;
• dopo 6-12 ore dalla risomministrazione dello stesso farmaco che ha già dato reazione in passato.

Si manifestano con:

• eritema (arrossamento della pelle)
• macule
• papule cutanee diffuse.

Possono generalmente assumere aspetti morbilliformi, scarlattiniformi, roseoliformi, polimorfosimili, pustolosi. È possibile che si verifichi anche un coinvolgimento delle mucose (enantema).

Invece, il prurito è sempre costante”.

L’orticaria e angioedema

Anche l’orticaria e l’angioedema sono manifestazioni estremamente comuni: “In questo caso l’esordio è acuto e improvviso, da alcuni minuti ad alcune ore dalla somministrazione del farmaco.

Le due reazioni si manifestano in maniera diversa:

• l’orticaria si caratterizza per la presenza diffusa di pomfi e in genere prurito;
• l’angioedema per la presenza di gonfiore della cute e dei tessuti sottocutanei profondi e in alcuni casi delle mucose.

Clinicamente queste reazioni cutanee dovute ai farmaci sono indistinguibili da quelle indotte da altri agenti”.

Reazione da farmaco o esantema virale: come distinguerli?

“Le eruzioni esantematiche da farmaco (rash cutanei) devono essere poste in diagnosi differenziale con gli esantemi virali.

Gli esantemi virali - continua l’esperta - in genere:

• causano minor prurito
• presentano diversi sintomi di accompagnamento
• presentano ingrossamento linfonodale”.

“A complicare il quadro ci sono poi eruzioni esantematiche da aumentata tossicità di farmaci in corso di infezioni virali. Un esempio è l’esantema morbilliforme da ampicillina in corso di mononucleosi (re-assumendo l’ampicillina dopo la guarigione della mononucleosi, l’esantema non si verifica più).

L’esantema da Covid-19

Inoltre, vi può essere un esantema (o rash) maculoso o orticarioide in corso di Covid-19, dovuto a un’aumentata tossicità di FANS e antibiotici (amoxicillina+acido clavulanico).

Comunque, esantemi morbilliformi, orticarioidi e varicelliformi sono stati descritti in questa recente patologia virale pandemica, anche indipendentemente dall’assunzione di farmaci”.

I farmaci che provocano dermatite da contatto

Oltre alle reazioni avverse conseguenti all’assunzione orale o alla somministrazione sistemica di farmaci, come quelle di cui abbiamo parlato finora, esistono anche dermatiti da contatto causate da farmaci per uso topico cutaneo e/o oftalmico, cioè creme, pomate, soluzioni cutanee, cerotti medicati o colliri.

“Si tratta di reazioni di ipersensibilità ritardata (di IV tipo, secondo la classificazione di Gell e Coombs), che si sviluppano nelle sedi di contatto con:

• eritema
• edema
• vescicole
• essudazione
• croste.

I farmaci topici responsabili sono essenzialmente anestetici, antibiotici, antistaminici, antinfiammatori non steroidei (FANS), cerotti medicati transdermici (TTS), disinfettanti…”.

Farmaci e sole: un’accoppiata pericolosa

Un capitolo a sé meritano le reazioni avverse a farmaci favorite dall’esposizione al sole.

“Farmaci e sole possono essere un’accoppiata pericolosa e causare fotodermatiti che coinvolgono le aree cutanee fotoesposte - sottolinea la dottoressa Lauriola -. Queste reazioni avverse possono essere di natura:

• fototossica: la reazione tossica locale indotta dal farmaco si determina in seguito all'esposizione alla luce solare, con meccanismo non immunologico e con produzione di radicali liberi, che inducono danni ai tessuti;
• fotoallergica: le reazioni immunologiche, con meccanismo di ipersensibilità cellulo-mediata di tipo IV.

Le reazioni fototossiche sono le più comuni e sono dose-dipendenti: insorgono in poche ore come scottature solamente delle zone esposte al sole.

Le reazioni fotoallergiche a farmaci sono generalmente meno comuni, si manifestano in 24-72 ore in zone più estese, con possibile diffusione anche alla cute non esposta direttamente al sole”.

I farmaci fotosensibilizzanti

I principali farmaci fotosensibilizzanti sono tetracicline, fenotiazine, sulfamidici, chinolonici, griseofulvina, FANS (piroxicam…).

Attenzione ai farmaci con Ketoprofene

Particolare attenzione va posta anche all’utilizzo di farmaci topici a base di ketoprofene, in gel o schiuma, normalmente usati in caso di infiammazioni traumatiche, come distorsioni, contusioni, stiramento; infiammazioni reumatiche.

Questo principio attivo antinfiammatorio può indurre reazioni di fototossicità e/o fotoallergia per la sua interazione a livello cutaneo con i raggi UV (di sole o lampade abbronzanti) che si manifestano con:

• eritema (arrossamento);
• vescicole e bolle, con possibile interessamento anche oltre la zona di applicazione o persino sistemico (coinvolgimento ampio della superficie cutanea).

Come diagnosticare le reazioni avverse a farmaci

“La diagnosi di RAF si basa su:

• storia clinica;
• aspetto delle manifestazioni cutanee.

È fondamentale capire quali farmaci, integratori e fitoterapici sono stati assunti e da quanto tempo (la cronologia), in quanto il caposaldo del trattamento è la sospensione del farmaco sospetto (che non va più assunto in futuro)” spiega la dottoressa Lauriola.

Esistono anche test diagnostici come:

• il dosaggio IgE + RAST
•  i patch test
•  i foto-patch test
•  i test intradermici e prick test
•  i test di tolleranza a farmaci alternativi
•  la biopsia cutanea per l’accertamento istologico.

Il dermatologo o l'allergologo indicano quali di questi test sono opportuni, in base al quadro clinico e al farmaco imputato”. 

La segnalazione delle reazioni avverse

La ricerca sul farmaco non si ferma ai trial clinici effettuati per l'immissione in commercio, ma prosegue anche "sul campo". La segnalazione di reazioni avverse quindi riveste una grande importanza scientifica.

 Sia il cittadino sia gli operatori sanitari possono segnalare online:

•  gli eventi avversi causati dai farmaci su www.vigifarmaco.it, sito dell'Aifa;
•  gli eventi avversi da integratori, prodotti naturali e omeopatici su www.vigierbe.it, applicazione dell'Istituto Superiore di Sanità.