Il responsabile dell’U.O. di Chirurgia della Spalla di San Siro spiega come si diagnostica e quali sono i trattamenti delle patologie della cuffia presso la clinica.

La rottura della cuffia dei rotatori è una patologia che interessa la spalla ed è molto diffusa soprattutto dopo i 60-65 anni. 

La prevenzione è un’arma fondamentale: una piccola lesione può essere riparata agevolmente con metodiche mininvasive, mentre una lesione massiva (cioè ampia e retratta), talvolta, necessita di un intervento protesico. Il dottor Andrea Lisai, responsabile dell’Unità operativa di Chirurgia della Spalla dell’Istituto Clinico San Siro, spiega come si diagnostica e cura all’Istituto Clinico milanese.

Che cos’è la cuffia dei rotatori

“La cuffia dei rotatori - spiega il dottor Andrea Lisai - è rappresentata da 4 tendini che ricoprono la testa dell’omero e che sono collegati ai rispettivi muscoli (sovraspinoso, sottospinoso, piccolo rotondo e sottoscapolare). È chiamata cuffia dei rotatori, perché avvolge la testa dell’omero proprio come una cuffia: la sua funzione è quella di centrare, stabilizzare la spalla e conferirle la forza necessaria a eseguire i movimenti della vita quotidiana, lavorativa e sportiva.

I tipi di rottura

A seguito di invecchiamento, usura, sforzi ripetuti o trauma, questi tendini subiscono delle sollecitazioni, perdono elasticità e si creano delle lesioni parziali che possono evolvere in rotture complete.

I fattori di rischio, oltre all’età, sono principalmente il fumo e il diabete.

“Le rotture possono essere di varie dimensioni:

• lesione parziale (‘sfilacciamento’);
• piccole rotture complete (il tendine che si stacca dall’osso); 
• ampie retrazioni tendinee. 

Quest’ultima evenienza sarebbe meglio prevenirla - prosegue l’esperto - perché la cuffia potrebbe non essere più riparabile e darebbe luogo a un danno dell’articolazione (artropatia gleno-omerale da lesione massiva della cuffia dei rotatori)”. 

I sintomi e la diagnosi

Il primo campanello d’allarme può essere il dolore: i dolori di spalla prima dei 60-65 anni sono solitamente dovuti ad un trauma, all’instabilità, alla borsite e/o conflitto subacromiale, oppure alla capsulite adesiva.

Il dolore, soprattutto notturno, e la mancanza di forza e/o limitazione funzionale dopo questa età invece sono sintomi da non sottovalutare

Per una corretta diagnosi è importante la raccolta anamnestica, cioè il racconto dei sintomi e dei fattori di rischio, e l’esame obiettivo. 

“La valutazione ecografica che noi eseguiamo a completamento della visita ci consente di formulare immediatamente una diagnosi e di consigliare il trattamento opportuno. In tal modo, si evitano inutile attese o prescrizioni di esami di secondo livello, facendo risparmiare tempo (e sofferenze) al paziente  - tiene a precisare il Dott. Lisai - . 

Nel caso in cui fosse necessario un approfondimento diagnostico, viene prescritta la Risonanza Magnetica (RMN) ad alto campo (cioè, ad almeno da 1.5 Tesla) in modo da fornire immagini precise sullo stato effettivo dei tendini”.

Trattamenti chirurgico o conservativo?

“Solo una minoranza dei soggetti che vediamo nei nostri Ambulatori della Spalla necessita dell’intervento chirurgico per risolvere il problema, per fortuna - sottolinea lo specialista - . Infatti se ci troviamo di fronte a una borsite, una tendinite o una lesione parziale, il trattamento previsto è conservativo: fisioterapia e terapie fisiche (onde d’urto, laser, …) sono utilissime. 

Molto efficaci sono altresì le infiltrazioni che noi eseguiamo sempre sotto guida ecografica, in modo da avere la massima accuratezza”.

I prodotti utilizzati per le infiltrazioni sono l’acido ialuronico, il cortisone, gli anestetici oppure il PRP, ossia i fattori di crescita ottenuti dalla centrifugazione di un piccolo prelievo di sangue venoso del paziente: si parla in questo caso di Medicina Rigenerativa.

Il trattamento in ambulatorio della tendinopatia calcifica della cuffia dei rotatori

Un’altra patologia che sino a qualche anno fa era sempre destinata all’intervento chirurgico era la tendinopatia calcifica della cuffia dei rotatori, ossia la formazione (molto dolorosa) di depositi di calcio all’interno dei tendini; oggi, queste calcificazioni si possono ‘evacuare’ con una procedura definita litoclasia o lavaggio percutaneo ecoguidato. 

“Questa procedura - spiega Lisai - viene eseguita in ambulatorio, sotto guida ecografica, in anestesia locale e dura circa 20 minuti: al termine il paziente ha un immediato sollievo e non necessita di alcuna immobilizzazione con tutore”. 

Trattamenti chirurgici della cuffia

“Se, invece, la rottura del tendine è completa e il paziente è sintomatico e attivo, si opta per l’intervento chirurgico che consiste nella riparazione del tendine per via artroscopica (3-4 piccole incisioni). L’anestesia è loco-regionale, o mista, e il ricovero di una sola notte”, chiarisce il dottor Lisai.

Nei pochi casi in cui la lesione della cuffia dei rotatori (trascurata) raggiunge un avanzato grado di retrazione e degenerazione e il paziente mostra una importante limitazione della funzionalità, non è più attuabile la riparazione e si procede pertanto all’impianto di una protesi, definita ‘inversa’, che consente dopo 4-6 settimane al paziente di riprendere le normali attività della vita quotidiana.

La riabilitazione per un ritorno rapido alle attività

“La riabilitazione - afferma il dottor Lisai - è un pilastro importante del trattamento di una spalla dolorosa o sottoposta a intervento chirurgico. Deve essere eseguita da personale specializzato, perché la spalla è un’articolazione molto complessa ed è necessaria ‘esperienza e cultura’. 

A questo proposito, all'Istituto Clinico San Siro abbiamo velocizzato sensibilmente i nostri protocolli riabilitativi relativi alla riparazione della cuffia dei rotatori e alle protesi di spalla, in modo tale da consentire un rapido ritorno alle attività lavorative e sportive, limitando altresì l’insorgenza di ‘ostiche’ rigidità post-chirurgiche. 

I nostri pazienti di giorno non indossano più il tutore (di notte sì) e vengono responsabilizzati e istruiti sugli esercizi da eseguire fin dal primo giorno post-operatorio”.

Quindi, niente più tutore per 30-40 giorni, bensì un precoce e responsabile utilizzo della spalla, nel rispetto dell’intervento eseguito.

I servizi dell'Istituto Clinico San Siro per le patologie della cuffia

All’Istituto Clinico San Siro, il paziente con patologie alla cuffia dei rotatori ha a disposizione un percorso diagnostico su misura, che lo accompagna dall’ingresso in struttura fino alla dimissione.

Da un punto di vista radiologico si procede con una Risonanza magnetica ad alto campo (con immagini più precise e diagnosi più accurate) per identificare le lesioni della cuffia dei rotatori oppure con ecografia e radiografia tradizionali, in grado di effettuare una valutazione diagnostica di primo livello più rapida e l’osservazione di patologie tendinee come, ad esempio, le calcificazioni.

Da un punto di vista fisioterapico, l’Istituto Clinico San Siro offre un piano riabilitativo personalizzato in cui il paziente viene seguito fianco a fianco da fisioterapisti professionisti con la possibilità di effettuare cicli di onde d’urto (utili soprattutto in presenza di calcificazioni). 

Sempre per quanto riguarda le calcificazioni, è a disposizione anche un servizio di ecografia interventistica (gestito dal dott. Andrea Lisai) attraverso lavaggi e infiltrazioni ecoguidati, in grado di intervenire in caso di infiammazione dolorosa della spalla o laddove il paziente, per comorbidità, non possa essere operato.