L’insufficienza tricuspidalica isolata è una patologia subdola, spesso dimenticata, che interessa la valvola tricuspide, una delle 4 valvole del cuore, posizionata tra l’atrio destro e il ventricolo destro. Il suo compito è di far in modo che il sangue proceda dall’atrio al ventricolo destro con una funzione antireflusso in modo tale che non torni indietro: quando, però, tale valvola non si chiude correttamente si può generare un’insufficienza, determinando un ritorno del sangue nell’atrio destro.

Ne parliamo insieme al Dott Giuseppe Coletti, Responsabile dell’Unità operativa di Cardiochirurgia sez. II dell’Istituto Clinico San Rocco.

 

Le cause dell’insufficienza tricuspidalica isolata

Quando si è in presenza di insufficienza tricuspidalica isolata, il motivo è riconducibile a una non corretta chiusura della sua struttura primitiva, senza il coinvolgimento di altre valvole, a causa di:

• malattie congenite (m. di Ebstein, sindrome di Marfan);
• febbre reumatica;
• endocardite batterica;
• trauma toracico;
• elettrocateteri del pacemaker;
• radioterapia;
• sindrome da carcinoide.

Tra quelle elencate le più frequenti sono l’endocardite batterica (patologia che colpisce soprattutto i tossicodipendenti), i traumi toracici (soprattutto quelli secondari ad incidente stradale) e i casi secondari al posizionamento di elettrodi per l’impianto di un pacemaker.

Diversamente, nella maggior parte dei casi, l’insufficienza della valvola tricuspide è secondaria a una malattia della valvola mitrale che, in fase avanzata, porta a un deterioramento anche della tricuspide per una dilatazione dell’anello della valvola; in tal caso quasi sempre è correggibile con una chirurgia ricostruttiva di anuloplastica cioè di riduzione dell’anello dilatato. 

 

Sintomi e diagnosi dell’insufficienza tricuspidalica isolata

Al suo esordio l’insufficienza tricuspidalica isolata è di solito priva di qualsiasi disturbo e viene rilevata casualmente durante esami di screening ecocardiografici. Questa assenza di disturbi iniziali è un problema perché spesso si arriva alla diagnosi dopo un lungo periodo di malattia con conseguente deterioramento della funzione del muscolo cardiaco, specie del ventricolo ed atrio destro. 

Successivamente compaiono sintomi come:

• difficoltà a respirare durante uno sforzo; 
• palpitazioni; 
• in seguito, edemi (gonfiore) alle caviglie e piedi. 

Una visita del medico curante può rilevare precocemente un soffio cardiaco ed indirizzare il paziente dal cardiologo il quale eseguirà un ecocardiogramma, l’esame più valido sia per diagnosticare l’insufficienza tricuspidalica, sia per valutarne il grado di severità, ponendo indicazione al trattamento chirurgico. 

Una diagnosi precoce evita un deterioramento delle strutture del cuore, in primis del ventricolo ed atrio destro con conseguenti aritmie (fibrillazione atriale) e scompenso cardiaco.

 

Come si cura l’insufficienza tricuspidalica isolata

Una volta raggiunta la diagnosi di insufficienza tricuspidalica severa la procedura chirurgica d’elezione (gold standard) è l’intervento di plastica o sostituzione valvolare. 

Nella maggior parte dei casi la tecnica più usata è l’anuloplastica, che consiste nell’impiantare un anello protesico che stringe e rimodella la valvola correggendo l’insufficienza. 

“In passato abbiamo pubblicato una casistica di 6 casi di insufficienza tricuspidalica isolata post-traumatica nei quali era presente una dilatazione anulare associata a una rottura o di corde tendinee o del muscolo papillare (tutte strutture che servono a mantenere la continenza della valvola); in tutti i casi abbiamo eseguito un’anuloplastica associando poi l’impianto di corde tendinee artificiali o il reimpianto del muscolo papillare”, spiega il cardiochirurgo. 

La sostituzione della valvola con protesi biologiche

Quando la valvola tricuspide appare distrutta per un processo infettivo (endocardite batterica) o per un trauma toracico, che ha lesionato la valvola in modo non riparabile, o, ancora, quando un elettrodo del pacemaker ha causato una grave lesione dei lembi, non resta che la sostituzione della valvola con una protesi.

Quella di prima scelta è la protesi biologica, poiché quella meccanica ha un alto rischio di trombosi per le basse pressioni delle cavità destre del cuore.

“Recentemente abbiamo avuto presso il nostro centro 2 casi di insufficienza valvolare tricuspidalica isolata. Il primo era una degenerazione protesica da pregressa sostituzione con bioprotesi per endocardite trattata 11 anni fa, il secondo invece era una insufficienza tricuspidalica comparsa dopo trauma toracico per incidente stradale complicato anche da impianto di pacemaker. 

In entrambi i casi abbiamo impiantato in tale sede valvolare, per la prima volta a Brescia e tra i primi in Italia, una bioprotesi di ultima generazione, solitamente impiegata in posizione mitralica. Allo stato attuale non esiste una bioprotesi tricuspidalica e quindi in questi 2 casi l’uso di questa bioprotesi innovativa, in tessuto pericardico bovino trattato con una speciale tecnologia anti-calcificazione, è stata una soluzione ideale. Questa scelta ci ha permesso di usare la terapia anticoagulante per soli 3 mesi prima di sospenderla definitivamente. 

In passato il limite delle bioprotesi era la durata limitata nel tempo, ma una caratteristica peculiare della valvola impiegata è proprio la durata tanto che si stima fino a 20 anni. Questo tratto peculiare viene considerato di particolare importanza in questa categoria di pazienti di solito di giovane età” sottolinea lo specialista.

La terapia medica per i pazienti anziani

Solo nei pazienti molto anziani e quando il ventricolo destro è molto compromesso (e quindi non è possibile eseguire l’intervento) si ricorre alla terapia medica (diuretici) o a tecniche percutanee transcatetere. 

Tali procedure si eseguono inserendo un catetere a livello inguinale nella vena femorale per raggiungere la valvola tricuspide. La più usata è la tecnica con TriClip che consiste nel posizionare con il catetere descritto una o più clip sul margine libero dei lembi della valvola tricuspide, unendoli al centro e riducendo drasticamente il rigurgito di sangue. 

 

L’importanza di una diagnosi precoce

L’insufficienza valvolare tricuspidalica isolata è una patologia cardiaca non frequente, ma molto subdola perché resta per lungo tempo senza disturbi particolari e spesso viene scoperta durante un esame di screening ecocardiografico. Questo ritardo diagnostico porta a un deterioramento della funzione cardiaca con aritmie (fibrillazione atriale) e scompenso cardiaco che a volte rendono il paziente non più operabile. 

Il messaggio è quindi che un ecocardiogramma di controllo è sempre utile eseguirlo specialmente dopo un trauma toracico o dopo l’impianto di un pacemaker che sono tra le cause di questa patologia. 

L’uso di bioprotesi di ultima generazione con tessuto biologico brevettato garantiscono un’ottima durata nel tempo associata alla libertà dalla terapia anticoagulante.

 

La visita cardiochirurgica all’Istituto Clinico San Rocco

Presso l’Istituto Clinico San Rocco è possibile effettuare una visita cardiochirurgica, sia in regime SSN sia in regime privato. Per maggiori informazioni visita la pagina dedicata.