La reumatologia è una branca della medicina interna preposta alla diagnosi, al trattamento e alla gestione delle malattie reumatiche, condizioni morbose che affliggono, per ragioni infiammatorie, autoimmuni o degenerative, l’apparato muscolo-scheletrico e i tessuti connettivi dell’organismo. 

Insieme alla dott.ssa Monica Nuzzo, specialista reumatologa dell’Istituto Clinico San Rocco di Ome (BS), entriamo nel merito del percorso di cura del paziente reumatologico e delle attività ambulatoriali di reumatologia proposte presso l’istituto franciacortino.

 

Chi è il paziente reumatologico

Il paziente reumatologico è un paziente affetto da patologia cronica che, per la particolare complessità diagnostica e terapeutica, necessita di un percorso di presa in carico che eviti la frammentarietà delle prestazioni clinico-assistenziali e garantisca la continuità della cura. 

In particolare, in alcune patologie reumatiche ad andamento prognostico più severo (come, per esempio, l’artrite reumatoide), la diagnosi e la terapia devono essere effettuate il più precocemente possibile, in quanto un trattamento precoce e adeguato consente i migliori risultati e condiziona l’evoluzione della malattia. 

La stretta collaborazione fra medici ospedalieri, specialisti territoriali e medico di medicina generale (MMG) risulta fondamentale per strutturare dei percorsi clinico organizzativi per le malattie reumatiche.

 

Quali sono le principali malattie reumatologiche 

Le malattie reumatiche croniche comprendono circa 150 malattie e sindromi progressive associate a dolore. Vengono generalmente classificate in: 

• malattie articolari degenerative (osteoartrosi, primaria o secondaria); 
• artropatie infiammatorie (AR e forme correlate, spondiloartriti); 
• connettiviti (LES, sindrome da anticorpi antifosfolipidi, sclerodermia, sindrome di Sjogren, polidermatomiosite, connettivite mista, connettivite indifferenziata); 
• vasculiti sistemiche; 
• artriti associate ad agenti infettivi (dirette e reattive); 
• artriti metaboliche (artriti da microcristalli, da deposito); 
• reumatismi extra articolari (diffusi e localizzati); 
• sindromi neurologiche e neurovascolari (compressione e algodistrofia); 
• malattie dell’osso (morbo di Paget, osteoporosi); 
• neoplasie e sindromi paraneoplastiche; 
• manifestazioni reumatiche in corso di altre malattie; 
• miscellanea reumatologica (fenomeno di Raynaud, sarcoidosi, epatiti autoimmuni, etc). 

La diffusione delle malattie reumatologiche

Da un punto di vista epidemiologico, le malattie reumatologiche in Italia occupano il secondo posto, dopo le malattie dell’apparato circolatorio, e colpiscono oltre 6 milioni di persone. L’evoluzione cronica varia dal 20% all’80%. 

L’artrosi rappresenta il 70% circa dei problemi reumatologici, seguita dai reumatismi extra-articolari (13%), dai reumatismi infiammatori cronici (14%), dalle connettiviti (0,5%) e dalle altre malattie (2,5%). 

 

Il percorso di diagnosi e cura del paziente reumatologico

Il percorso per la gestione del paziente con patologia reumatica a maggiore complessità si articola, in linea di massima, in 3 fasi principali, ma è sempre a discrezione dello specialista la scelta degli esami clinici a cui sottoporsi. 

Fase 1: la visita reumatologica 

È importante rivolgersi al reumatologo ed effettuare una visita reumatologica in caso di sospetto clinico relativo alla presenza di:

• artriti infiammatorie (artrite reumatoide, artrite psoriasica, spondiloartriti sieronegative, ecc.); 
• lombalgia infiammatoria persistente (sospette spondiloartriti ad interessamento assiale); 
• connettiviti e vasculiti. 

Fase 2: gli accertamenti diagnostici 

Se il reumatologo conferma il sospetto clinico, completa l’inquadramento diagnostico e sulla base delle risultanze avvia, quando necessario, specifici percorsi, coerentemente con le indicazioni formulate dal gruppo di lavoro nell’ottica dell’appropriatezza clinica, prescrittiva e organizzativa. Per l’inquadramento diagnostico lo specialista prescrive: 

• gli accertamenti laboratoristici; 
• la successiva visita di controllo. 

Si individua, per le patologie considerate, un panel di indagini diagnostiche standard che potrà essere integrato da ulteriori prestazioni sulla base del quadro clinico del singolo paziente: 

Gli esami per sospetta artrite reumatoide:

• Emocromo, VES, PCR, esame urine, transaminasi, creatininemia, uricemia, Fattore reumatoide, Anti CCP (anti peptidi ciclici citrullinati), ANA (anticorpi antinucleo), elettroforesi proteica, markers completi epatite, test di funzionalità tiroidea; 
• radiografia articolari mani e piedi; 
• ecografia articolare mani e/o piedi. 

Gli esami per sospetta spondilite 

• Emocromo, transaminasi, elettroforesi proteica, VES, PCR, esame urine, creatininemia, markers completi epatite, Fattore reumatoide, ANA (anticorpi antinucleo), test di funzionalità tiroidea, HLA B27; 
• radiografia rachide D-L + bacino e, se confermato il sospetto clinico, Risonanza Magnetica articolazioni sacro – iliache (2° livello); 
• ecografia tendinea - articolare. 

Gli esami per sospetta connettivite/vasculite

• Emocromo, transaminasi, elettroforesi proteica, creatininemia, esame urine, markers completi epatite, VES, PCR, C3, C4, CPK, crioglobuline, test di funzionalità tiroidea, ANA, ANCA, anti DNA, anti ENA, anti CL, LAC, Fattore reumatoide; 
• elettrocardiogramma con eventuale ecocardiogramma; 
• capillaroscopia; 
• test di Schirmer; 
• prove di funzionalità respiratoria DLCO (2° livello); 
• consulenze specialistiche +/- biopsie se interessamento d’organo (2° livello).

Fase 3: impostazione terapeutica e follow up

Al termine dell’inquadramento diagnostico lo specialista che ha in carico il paziente effettua la sintesi diagnostica e definisce la terapia che varia in base alla patologia individuata: dai fans al paracetamolo, dai corticosteroidi ai Dmards, dai farmaci anti-TNF ai farmaci biologici, dalle prostaglandine sino agli immunosoppressori. 

Le prestazioni di follow up clinico correlato alla terapia sono a carico dello specialista in collaborazione con il MMG. Sono previsti contatti o accessi diretti al reumatologo in caso di riacutizzazione della patologia o di problematiche insorte nel corso del trattamento con prescrizione e prenotazione degli esami diagnostici e prescrizione degli esami di laboratorio tramite ricetta rossa. Al MMG è garantito il ritorno informativo dei controlli clinici unitamente ad una sintesi degli esami effettuati e dei risultati.