Il fegato grasso o steatosi epatica non alcolica (MASLD) è una patologia che si verifica quando vi è un accumulo di grasso nel fegato. 

È fisiologico che una certa quantità di grasso si concentri nel fegato, tuttavia quando la percentuale supera il 5 % del peso dell’organo allora si sviluppa la malattia.

Secondo le ultime stime, la steatosi epatica riguarda circa il 25% della popolazione italiana, ovvero 1 persona su 4, con un significativo aumento negli ultimi decenni. 

Stanchezza persistente, fastidio al fianco destro, aumento di peso, alterazioni dei valori di colesterolo e trigliceridi potrebbero essere la spia di questa patologia. Eppure, anche a causa di sintomi comuni ad altre patologie, la steatosi epatica è spesso trascurata. Riconoscerla precocemente e affrontarla con approccio integrato è invece fondamentale per prevenire complicanze epatiche e cardiovascolari. 

Cosa si può fare per curarla? Lo chiediamo al dottor Paolo Del Poggio, epatologo del Policlinico San Marco di Zingonia e del Centro Diagnostico Treviglio.

 

MASLD: cos’è e cosa cambia rispetto al passato

Il fegato grasso in passato era chiamato NAFLD (Non-Alcoholic Fatty Liver Disease, cioè malattia epatica grassa non alcolica), oggi, le società scientifiche internazionali ne hanno adottato una nuova definizione e classificazione: “Dal 2023 si parla di MASLD (Metabolic dysfunction-associated steatotic liver disease, cioè malattia epatica steatotica associata a disfunzione metabolica) - conferma il dottor Del Poggio -. 

L’aggiunta del riferimento alla disfunzione metabolica sottolinea il legame diretto che la patologia epatica steatotica ha con alterazioni sistemiche del metabolismo. 

La MASLD, quindi, si diagnostica secondo le recenti linee guida EASL–EASD–EASO, quando si riscontra una steatosi epatica: 

• in assenza di consumo eccessivo di alcol, 
• associata ad almeno 1 fattore metabolico come sovrappeso/obesità, diabete di tipo 2, ipertensione, dislipidemia e cioè bassi valori di Colesterolo HDL (colesterolo ‘buono’) ed alti valori di  trigliceridi, insulino-resistenza.

Questa nuova definizione supera la precedente di ‘steatosi non alcolica’ (NAFLD), più restrittiva, permettendo di identificare precocemente i pazienti a rischio anche in condizioni di consumo di alcol moderato” continua lo specialista.

Perché si accumula il grasso nel fegato?

“Il grasso si accumula perché al fegato arriva troppa energia, sotto forma di acidi grassi, che provengono da un eccesso di zuccheri e grassi (come succede nel diabete e nell’obesità). Questi acidi sono tossici per il fegato, perché ossidano e danneggiano i mitocondri, ovvero le ‘pile’ che producono l’energia necessaria per la vita della cellula. 

Così il fegato cerca di proteggersi neutralizzando e accumulando gli acidi grassi sotto forma di goccioline di trigliceridi” spiega lo specialista.  

Come riconoscere la steatosi epatica

La steatosi epatica associata a disfunzione metabolica è una patologia spesso silenziosa e di solito, all’inizio, causa pochi sintomi e sfumati, tra cui:

• sensazione di pesantezza all’addome superiore destro;
• gonfiore addominale;
• stanchezza;
• difficoltà di concentrazione. 

“Spesso il riscontro della presenza di una steatosi epatica è occasionale e avviene durante un esame ecografico all’addome prescritto per altri motivi. Per la conferma della diagnosi, però, sono necessari ulteriori indagini e, in particolare, un esame ecografico del fegato, grazie al quale è possibile anche stabilire la gravità dell’accumulo. 

Quello che però conta è valutare la fibrosi epatica, che dà la misura del danno subito dal fegato. La fibrosi è, infatti, il risultato di uno stato di infiammazione persistente. La valutazione della fibrosi può essere effettuata attraverso:

• il FIB-4 o fibrosis index (calcolato con una formula che considera età, livelli di AST e ALT e conta piastrinica) e che viene usato come valutazione di primo livello;  
• il Fibroscan o l’Elastografia epatica, esame di secondo livello, che permette di quantificare con maggiore precisione il grado di fibrosi del fegato;
• biopsia epatica, nei casi più complessi.

In associazione, gli esami del sangue aiutano a escludere altre cause di steatosi e a valutare non solo il rischio di danno epatico ma anche l’entità della disfunzione metabolica” osserva il dottor Del Poggio. 

Perché è importante diagnosticare la MASLD

Se non diagnosticata la MASLD, nel tempo, può evolvere in forme più gravi come:

• steatoepatite metabolica (MASH), caratterizzata da processi infiammatori e di cicatrizzazione che alterano in modo definitivo la funzionalità dell'organo;  
• fibrosi epatica, ovvero progressiva formazione e accumulo di tessuto cicatriziale;
• cirrosi, malattia del fegato che, nel tempo, porta a gravi alterazioni delle strutture e delle funzioni d’organo, sostituendo il tessuto sano con tessuto cicatriziale;
• carcinoma epatocellulare, il tipo più comune di cancro primario del fegato.

“E i rischi della MASLD non riguardano solo il fegato: i fattori di rischio metabolici a essa associati, se non trattati, possono esporre a un maggior rischio di complicazioni ed eventi cardiovascolari. Nella maggior parte dei pazienti questi rischi cardiovascolari sono più importanti di quelli epatici” avverte lo specialista.

 

Come si cura il fegato grasso: stile di vita e farmaci disponibili

“Ad oggi la terapia principale del MASLD consiste nella modifica dello stile di vita, efficace nel fare regredire sia la quantità di grasso, sia l’eventuale fibrosi, se nelle fasi iniziali. In particolare la gestione della patologia si basa su:

• perdita di corporeo, riducendo il peso del 7-10% nel caso di persone obese la malattia può migliorare significativamente e, soprattutto nelle fasi iniziali, guarire completamente;
• attività fisica regolare aerobica a media intensità, 3 o 4 volte a settimana per mezz’ora alla volta. Una buona abitudine è già approfittare di ogni occasione per muoversi, ad esempio, facendo le scale invece di prendere l’ascensore;
• una dieta più ricca di frutta, verdura e fibre e più povera di grassi saturi e zuccheri complessi;
• riduzione del consumo di alcool fino alla sua sospensione nei casi più avanzati.

“Oltre alle modifiche dello stile di vita, ovviamente, è fondamentale agire sui fattori di rischio metabolici e sulle comorbidità associate alla steatosi con terapie specifiche a seconda dei casi. 

Inoltre, alcuni farmaci usati per il controllo della pressione arteriosa (ACE inibitori e sartani) possono rallentare la progressione della fibrosi. Anche le statine, farmaci importantissimi che riducono i livelli di colesterolo e il rischio cardiovascolare, possono avere un effetto protettivo fegato. 

Alcuni farmaci recenti usati nel paziente diabetico (gliflozine, incretine) hanno dimostrato di essere attivi anche nella MASLD, ma al momento attuale sono rimborsabili dal Servizio Sanitario solo nei pazienti diabetici. 

 

Resmetirom e nuove terapie per la MASLD

Nei casi di fibrosi epatica significativa è già utilizzato negli Stati Uniti ed è stato recentemente approvato in Europa un nuovo farmaco, il resmetirom, che aumenta la dispersione epatica di energia stimolando il recettore locale dell’ormone tiroideo. Il farmaco ha dimostrato un'efficacia istologica sulla steatoepatite e sulla fibrosi ed ha un profilo di sicurezza e tollerabilità accettabile. 

Esistono anche alcuni farmaci che aiutano il fegato a proteggersi dall’ossidazione e a scaricarsi dai grassi (Vitamina E, Metformina, Pioglitazone e Silibina). 

Tre le nuove prospettive terapeutiche, infine, si sta rivelando promettente la chirurgia bariatrica che, in pazienti selezionati, può migliorare significativamente le caratteristiche della MASLD, agendo sia sui fattori di rischio metabolici sia sulla fibrosi epatica” conclude il dottor Del Poggio.