Con il termine ematuria, o più comunemente sangue nelle urine, si definisce ufficialmente la presenza di più di 2 globuli rossi per campo microscopico nell’esame delle urine.

In caso di episodi di ematuria, è importante consultare un medico per una valutazione approfondita. Il medico potrebbe chiedere ulteriori test, come esami delle urine, ecografie, TC o cistoscopie, per determinare la causa sottostante e suggerire il trattamento più appropriato.

Ce ne parla il dott. Jon Lovisolo, urologo presso l’Unità operativa di Urologia all’Istituto Clinico Villa Aprica.

 

Tipologie di ematuria 

L’ematuria si suddivide in:

• ematuria microscopica;
• ematuria macroscopica.

“Con ematuria microscopica ci si riferisce alla presenza di sangue microscopico nelle urine, ossia alla presenza di globuli rossi (RBC) nelle urine che non sono visibili a occhio nudo – spiega il dott. Lovisolo -. Viene solitamente rilevata durante un'analisi delle urine, quando il campione viene esaminato al microscopio. 

L’ematuria macroscopica è la presenza di sangue visibile nelle urine, cioè quando il sangue è presente in quantità tale da rendere le urine visibilmente rosse, rosa o di colore scuro. A differenza dell'ematuria microscopica, che viene rilevata solo al microscopio, l'ematuria macroscopica è facilmente osservabile a occhio nudo.

L’ematuria macroscopica può essere distinta a seconda della sua apparenza, ossia possiamo avere una macroematuria iniziale, terminale o totale.

L’iniziale compare nelle urine subito all’inizio della minzione, quella terminale verso la fine e quella totale compare durante tutto il corso della minzione. Questa è una distinzione che a grandi linee può aiutare il medico a distinguere la possibile causa del sanguinamento”. 

 

Le cause dell’ematuria

L’ematuria, che sia micro o che sia macro, è sempre da considerare legata a una patologia sottostante potenzialmente pericolosa fino a prova contraria.

Anche la microematuria, cioè la presenza di globuli rossi nel campo microscopico delle urine, va generalmente indagata. “Le cause della microematuria, generalmente asintomatica, possono essere le più svariate e quello che preoccupa di più è la presenza di tumori a carico delle vie urinarie - continua -.

La prevalenza di microematuria nella popolazione sana generale si aggira attorno al 6.5%-7%. Di questi circa il 4% porta a una patologia maligna per cui, secondo le linee guida, al di sopra dei 35 anni, in presenza di fattori di rischio associati, la microematuria va indagata”.

I fattori di rischio da considerare sono:

• età (più va avanti, più il rischio è maggiore di sviluppare tumore);
• sesso maschile;
• fumo; 
• eventuali rischi occupazionali (ci sono professioni in cui l’esposizione ad alcune sostanze cancerogene, coloranti e sostanze chimiche).

Il fumo inalato va dai polmoni al sangue e dal sangue va verso i reni dove viene filtrato, mischiandosi con le urine e depositandosi infine nella vescica. Quindi c’è una permanenza più o meno lunga sul fondo vescicale di sostanza nocive. Si stima che circa il 50% dei tumori vescicali, molto frequenti in Italia, possono essere causati dal fumo.
È il sesto tumore più frequente che può avere una prognosi molto favorevole quando è piccolo e superficiale, ma quando si ingrandisce può diventare molto aggressivo. 

Altre cause possono essere:

• infezioni delle vie urinarie (IVU);
• calcoli renali o vescicali;
• traumi o lesioni;
• malattie renali;
• tumori renali, della vescica o dell'uretra;
• medicinali (es. anticoagulanti);
• disturbi della coagulazione del sangue;
• prostatite o ingrossamento della prostata;
• esercizio fisico intenso;
• malformazioni congenite (es. alcune anomalie strutturali nei reni o nelle vie urinarie).

 

I sintomi

“I sintomi si differenziano a seconda di quella che può essere la causa dell’ematuria - prosegue lo specialista -.

Nell’ematuria monosintomatica, l’unico sintomo è la presenza del sangue, quindi la persona sta bene, non ha nessun altro sintomo, ma all’improvviso nota sangue nelle urine che può essere più o meno protratto nel tempo. 

L’ematuria microscopica, o microematuria, di solito è asintomatica come però può esserlo anche la macroematuria in cui si può avere un’ingente fuoriuscita di sangue, ma senza altri sintomi. 

Se la causa, ad esempio, è un calcolo renale, possiamo avere la presenza di sintomi legati alla calcolosi, dolore, colica o se l’ematuria è legata a un problema infettivo, possiamo avere febbre, disuria (difficoltà e dolore nell’emissione dell’urina), più o meno importante che potrebbe essere indicativo della presenza di una cistite emorragica”.

 

Quando è necessario rivolgersi al medico

L’urologo va contattato per qualsiasi caso di ematuria se questa non è chiaramente e intimamente legata a una causa benigna chiara. 

La donna giovane, o più o meno giovane, con una cistite emorragica presenta una sintomatologia abbastanza inequivocabile (es. bruciore, frequenza, pollachiuria) e importante, con associazione al sanguinamento. Si procede, quindi, con il trattamento di questi disturbi e con esame delle urine per essere sicuri della guarigione. Se non c’è un chiaro nesso tra patologia benigna ed ematuria, è necessario procedere con ulteriori indagini. 

Gli esami indicati dall’urologo

“Una volta constatato la persistenza di microematuria tramite l’esame chimico-fisico delle urine, oppure dopo un episodio di macroematuria monosintomatica, lo specialista si avvale di un’accurata raccolta anamnestica, un esame obiettivo e quindi generalmente di 3 esami fondamentali:

• la ricerca di cellule maligne nelle urine; 
• la uro-TC; 
• la cistoscopia. 

L’uro-TC non è altro che una TC dell’addome con mezzo di contrasto e con scansioni tardive che meglio evidenziano le vie escretrici. Se la TC mostra una diagnosi chiara, si può procedere con la terapia della patologia rilevata (calcolo, tumore, ecc.). 

Normalmente, per prudenza, viene eseguito anche l’esame citologico delle urine in cui il patologo esamina 2/3 campioni di urine della mattina, per cercare eventuali cellule tumorali maligne. Attenzione però ai falsi negativi: la citologia è sì molto specifica, ma solamente i tumori ad alto grado emergono con questo esame. I tumori a basso grado spesso non vengono rilevati.

Infine, se dopo tali esami non è emersa una chiara diagnosi si procede alla cistoscopia. In questo esame l’urologo esamina direttamente l’uretra e la vescica tramite l’uso di un sottile strumento ottico chiamato cistoscopio.

Attraverso questi accertamenti, si cerca di analizzare sia le alte vie urinarie, sia le basse vie urinarie. Per quanto riguarda le alte vie urinarie, come i reni, è possibile osservare eventuali tumori a carico del rene o delle vie escretrici, ossia di quelle strutture che convogliano le urine dal rene verso la vescica, oppure se può esserci un calcolo o una malformazione congenita a carico del rene. I tumori rappresentano ovviamente l’elemento più importante da escludere. 

Procedendo alle vie urinarie inferiori, troviamo la vescica e, nell’uomo, la prostata. Una buona parte delle macroematurie e delle microematurie nel maschio sono causate da problematiche benigne della prostata come, ad esempio, l’ipertrofia prostatica benigna che per la presenza di una fragilità vascolare, capillare o piccole vene, può sanguinare anche in modo importante. 

L’uretra, soprattutto quella maschile, è più soggetta a patologie che possono essere stenosi o tumori, ma non solo, anche i traumi possono causare sanguinamento”.

La valutazione di un paziente con ematuria, che sia micro o macroscopica, segue i classici step medici con un’anamnesi accurata per osservare le patologie già esistenti, le terapie farmacologiche, la familiarità, l’occupazione, le abitudini di vita del paziente e, come detto, anche un esame obiettivo con il supporto di esami strumentali a cui possiamo ricorrere per cercare di individuare il problema. 

 

Trattamenti e cure

“Non esiste un vero e proprio trattamento per l’ematuria, bensì per ciò che la causa – chiarisce l’esperto -. Se partiamo dalla microematuria, alla fine delle nostre indagini possiamo non avere trovato nulla di maligno o che abbia bisogno di essere trattato. Possiamo concludere che, per motivi anatomici dei reni del soggetto, passano più emazie (globuli rossi) del normale che si trovano nelle urine. 

Nel caso di uno sportivo, ad esempio, in cui lo sport e l’esercizio vigoroso possono temporaneamente rilasciare il sangue nelle urine, non è necessario eseguire nessun trattamento, ma si tiene monitorato, ripetendo periodicamente l’esame delle urine e, se persiste nel tempo, si eseguono ulteriori accertamenti.

Se i nostri accertamenti, fanno presagire la presenza di un calcolo, si procede con un trattamento mirato per l’espulsione.

Per quanto riguarda la macroematuria, che è un sintomo più importante che può causare anche le complicanze come, ad esempio, la ritenzione di urina che, in caso di sangue nella vescica, può portare alla formazione di coaguli che possono bloccare la fuoriuscita delle urine. In quel caso, dobbiamo mettere un catetere, lavare per quanto possibile i coaguli e impiegare il lavaggio vescicale continuo che utilizza un catetere speciale a 3 vie che permette l’entrata di soluzione fisiologica all’interno della vescica e il lavaggio. 

Attraverso un meccanismo di leggero aumento della pressione al suo interno può avere anche un effetto emostatico. Se c’è un’infezione si utilizza un antibiotico e se alla base di tutto ci fosse un tumore, si va a trattare il tumore”.

“Nei casi estremi - conclude Lovisolo - si può ricorrere anche alla chirurgia d’urgenza o a tecniche di embolizzazione percutanea eseguite dai radiologi interventisti”.