La fecondazione eterologa è una tecnica di Procreazione medicalmente assistita (PMA) che si distingue da quella omologa, sicuramente più conosciuta, per l’utilizzo di gameti da donatori. 

In molti Paesi europei e del Nord America, la fecondazione eterologa è praticata già da decenni e già molti studi dimostrano che il benessere infantile e scolastico, l’attaccamento familiare dei bambini e adolescenti nati da fecondazione eterologa è pari a quello dei figli nati da concepimento omologo. In modo analogo, anche il benessere psicologico e l’esperienza genitoriale della coppia risultano, dagli studi, paragonabili a quelli delle famiglie da concepimento spontaneo. 

Dal 2014 la fecondazione eterologa in Italia è consentita e legale, e vi si può accedere sia con il Sistema Sanitario Nazionale, sia in regime di solvenza.

Ma in cosa consiste nello specifico la fecondazione eterologa e quali sono i requisiti per accedervi? Lo abbiamo chiesto alla dott.ssa Valeria Stella Vanni, ginecologa presso l’Unità operativa di Ginecologia e Ostetricia, diretta dal prof. Massimo Candiani, dell'IRCCS Ospedale San Raffaele.

 

In cosa consiste la fecondazione eterologa

La fecondazione eterologa utilizza le medesime tecniche della Procreazione medicalmente assistita omologa di I e II livello, ovvero rispettivamente: 

• l’inseminazione intra-uterina;
• la fecondazione ‘in provetta’, mediante fecondazione in vitro (FIV) o iniezione intra-citoplasmatica dello spermatozoo (ICSI).

“Ciò che differenzia la fecondazione eterologa da quella omologa è l’utilizzo di gameti da un donatore maschile o da una donatrice femminile, o da 2 donatori laddove entrambi i membri della coppia presentino un’infertilità assoluta - spiega la dr.ssa Vanni -. 

I donatori vengono scelti in base alle caratteristiche fisiche dei riceventi tra cui gruppo sanguigno, altezza, peso, corporatura, colore degli occhi e dei capelli, tonalità della pelle. 

Indipendentemente dalla tecnica utilizzata, l’eventuale successo, ovvero l’insorgere di una gravidanza,  viene rilevato circa 12 giorni dopo la procedura mediante un prelievo ematico materno che rileva l’ormone beta-hCG”.

 

Come funziona la fecondazione eterologa maschile

Nel caso in cui si presenti un’infertilità assoluta maschile, si ricorre all’utilizzo di liquido seminale da donatore, in genere crioconservato al momento della donazione.

“La paziente della coppia ricevente, a seconda dell’età e dell’integrità anatomica, può essere sottoposta in I livello, a inseminazioni intra-uterine. In questo caso, la paziente viene sottoposta a induzione dell’ovulazione e monitoraggi ecografici. 

In corrispondenza dell’ovulazione viene, quindi, scongelato e processato il liquido seminale del donatore e posizionato con catetere per via trans-cervicale all’interno della cavità uterina della paziente, da dove attraverso le tube di Falloppio raggiunge l’ovocita per la fecondazione - continua l’esperta -.

Se analizzando l’età e le condizioni anatomiche viene ritenuto più indicato utilizzare una tecnica di II livello, si ricorrerà invece alla fecondazione in vitro o iniezione intracitoplasmatica (FIV/ICSI) degli spermatozoi.

In questo caso, il liquido seminale del donatore viene utilizzato per fertilizzare in laboratorio gli ovociti. Per la FIV/ICSI viene indotta nella paziente un’ovulazione multipla, così da aumentare il numero di ovociti potenzialmente fecondabili, che vengono prelevati attraverso un ago per via transvaginale e isolati per la fecondazione ‘in provetta’. Il prelievo degli ovociti, essendo una procedura mini-invasiva, si esegue in sedazione: non sono necessarie l’intubazione e l’anestesia generale. 

Dall’avvenuta fecondazione, dopo 3-5 giorni viene eseguito l’embryo-transfer, trasferendo all’interno della cavità uterina tramite un catetere trans-cervicale (simile a quello dell’inseminazione intrauterina) il ‘migliore’ embrione formatosi, secondo criteri morfologici biologici.

Nell’ipotesi (frequente) in cui si siano formati più embrioni, quelli in sovrannumero vengono crioconservati per poi essere trasferiti in futuro per una seconda gravidanza, o nei mesi immediatamente successivi se il primo embryo-transfer non dovesse avere avuto successo”.

Il numero delle procedure da effettuare non possiede un limite specifico e viene scelto in base alle caratteristiche della coppia. Si consiglia in genere di svolgere almeno 3 cicli di inseminazione intra-uterina, in quanto ognuna ha un tasso di successo di circa il 10-15%. 

La FIV/ICSI ha invece un tasso di successo tra il 30% e il 45% in base alle caratteristiche della donna; se necessario, e ritenuto indicato, si possono pertanto consigliare fino a 2-3 cicli.

 

Come funziona la fecondazione eterologa femminile

“Si ricorre a una fecondazione eterologa femminile quando la donna non ha una riserva ovarica potenzialmente utilizzabile. Si prevede in questo caso l’utilizzo di ovociti da donatrice, che vengono sempre sottoposti alla fecondazione ‘in provetta’ intracitoplasmatica (ICSI), perché l’ovodonazione avviene tramite raccolta ovocitaria e spedizione, spesso dopo cryo-conservazione - afferma la specialista -. 

In questo caso, è pertanto la donatrice a venire sottoposta a una sedazione. La paziente ricevente esegue, invece, solo una terapia di preparazione della cavità uterina e alcuni monitoraggi ecografici, al termine dei quali viene eseguita la ICSI con il seminale del partner maschile. 

Circa 3-5 giorni dopo viene quindi eseguito l’embryo-transfer del ‘migliore' embrione e il congelamento di quelli sovrannumerari, per eventuali gravidanze successive o embryo-transfer ulteriori in caso di fallimento del primo tentativo.  

Il tasso di successo di ogni embryo-transfer è circa il 50% e i tassi cumulativi di successo di un ciclo di donazione arrivano al 75-80% quando si forma più di un embrione, come accade nella maggior parte dei casi. In caso di fallimento, può essere valutata l’esecuzione di 2 o più raramente 3 cicli totali di donazione, in base tuttavia alle cause ritenute responsabili del fallimento”.

 

Requisiti per accedere alla fecondazione eterologa

Tra i requisiti per accedere alla fecondazione eterologa in Italia, è necessario che: 

• una coppia sia eterosessuale e convivente, non obbligatoriamente coniugata; 
• l’età della partner femminile sia ancora in epoca fertile, ovvero indicativamente e auspicabilmente inferiore ai 50 anni.

Alla coppia viene richiesto inoltre un colloquio psicologico di coppia che non rilevi criticità rispetto all’accettazione, da parte di entrambi, del concepimento con gameti da donazione. 

In genere, le coppie a cui può venire sconsigliata la fecondazione eterologa sono quelle in cui la donna, per età avanzata o per eventuali copatologie di tipo ipertensivo, nefrologico o sistemico, presenti un rischio considerato eccessivamente aumentato di complicanze ostetriche e fetali.   

 

Rischi correlati alla fecondazione eterologa maschile

“Nel caso della fecondazione eterologa maschile, l’inseminazione intra-uterina ambulatoriale non comporta rischi legati alla procedura. Anche quando si ottiene la gravidanza, si tratta di una gravidanza a basso rischio che richiede gli stessi controlli di una gravidanza da concepimento spontaneo - prosegue -.

Per quanto riguarda invece l’eterologa maschile con FIV/ICSI, i rischi evidenziati sono simili a quelli di un prelievo ovocitario per PMA omologa, ovvero minimi (< 1% circa) rischi di infezione, sanguinamento o eccessiva risposta ovarica alla stimolazione, comunque risolti con trattamenti conservativi salvo rare eccezioni.  

Nel caso di FIV/ICSI poi la gravidanza presenta dei rischi maggiori rispetto a quella spontanea, ma paragonabili a quelli dei trattamenti di PMA omologa, poiché non sono legati all’utilizzo di un donatore maschile bensì della procedura di laboratorio in sé. Per questo motivo è fondamentale nel primo trimestre svolgere lo screening per la pre-eclampsia, un disordine ipertensivo che rappresenta la complicanza più frequente per le gravidanze da PMA. Se risulta necessario, si utilizza così l’acido acetilsalicilico a basse dosi come profilassi e si impostano i dovuti controlli.

 

Rischi correlati alla fecondazione eterologa femminile

La gravidanza da PMA eterologa femminile ha, invece, dei rischi aggiuntivi rispetto a quella da PMA omologa, stimabili in circa il 10%, che possono essere ridotti, seppur non eliminati, con terapie di preparazione endometriale idonee e terapie profilattiche. In questo caso, infatti, la placenta presenta un patrimonio genetico diverso rispetto alla madre e può più facilmente causare complicanze legate alla pre-eclampsia e a rallentamenti della crescita fetale.  

Per questo motivo, in tutte le pazienti viene impostato già nelle fasi più precoci l’acido acetilsalicilico a basse dosi come profilassi e vengono previsti controlli più frequenti della crescita fetale”.

 

Il percorso all’interno dell’IRCCS Ospedale San Raffaele

Il percorso si svolge presso l’Ambulatorio Fecondazione Eterologa del Centro Scienze Natalità e prevede una prima valutazione della coppia, durante la quale vengono: 

• visionati tutti gli esami già eseguiti in passato;
• effettuate visita ginecologica ed ecografia transvaginale (eventualmente 3D). 

L’approccio utilizzato all’interno dell’Ospedale è di richiedere già durante il primo consulto:

• esami necessari per la scelta dei donatori (quali il gruppo sanguigno e gli esami genetici del partner di cui non è necessaria la donazione); 
• esami pre-concezionali per entrambi e di screening del rischio ostetrico;
• colloquio psicologico di coppia. 

Questi accertamenti vengono quindi, se necessario, visionati in collaborazione con cardiologi, immunologi, nefrologi, andrologi e con i colleghi dedicati alla patologia della gravidanza.

In questo modo, alla seconda visita di coppia può già essere eseguita una valutazione dell’eventuale rischio di complicanze e si può procedere con l’invio della richiesta di gameti o, viceversa, può essere sconsigliato il percorso, qualora si rilevino condizioni di salute non modificabili che lo rendano eccessivamente rischioso da un punto di vista materno e fetale. 

 

Attuale situazione legale in Italia per la fecondazione eterologa

“Il 2024 è il decimo anno da quando l’eterologa è legale in Italia. Attualmente in Italia è prevista solo la donazione di gameti su base altruistica volontaria, poiché diversamente da altri Paesi non è prevista una retribuzione economica e, anzi, l’eventuale commercializzazione di gameti è considerata un reato - conclude la dott.ssa Vanni -.

La donazione è inoltre anonima: donatori e riceventi non possono reciprocamente chiedere di conoscere le rispettive identità e il donatore o la donatrice di gameti non acquisiscono alcuna relazione giuridica con il bambino. 

Chi desideri diventare donatore deve perciò sottoporsi ai test genetici e psicologici richiesti a spese proprie ed effettuare la donazione a vantaggio di terzi, di cui non può conoscere l’identità. 

In regime di Sistema Sanitario Nazionale, Regione Lombardia ha individuato l’Ospedale Niguarda di Milano come banca dedicata alla conservazione dei gameti depositati dai donatori, mentre per le prestazioni eseguite in solvenza ogni centro accreditato può ricorrere direttamente alla propria banca di gameti o a banche partner. 

In particolare, poiché in Italia il numero di donazioni altruistiche è minimo, oltre il 98% dei cicli di donazione viene eseguito con gameti acquistati da banche estere, sia per i cicli SSN sia per i cicli di solvenza”.