Il gomito rigido è una condizione in cui l’articolazione non riesce a muoversi normalmente, caratterizzata dalla riduzione dell'arco di movimento articolare che può persino compromettere e rendere difficile anche il semplice gesto di portare il cibo alla bocca. 

Con il Dott. Ignazio Marcoccio, Responsabile del Centro di chirurgia della mano e microchirurgia ricostruttiva dei nervi periferici dell’Istituto Clinico Città di Brescia, approfondiamo cos’è il gomito rigido e come si cura.

 

I gradi di severità del gomito rigido

Grazie al movimento articolare combinato di flessione ed estensione e di rotazione dell’avambraccio, definito pronazione (rotazione della mano con palmo rivolto verso il basso) e supinazione (rotazione con palmo verso l'alto), il gomito riesce ad orientare la mano nello spazio e fornirle un supporto stabile per la funzione che, di volta in volta, la mano è chiamata a svolgere. 

Spiega il dott. Marcoccio: “L’arco di movimento fisiologico del gomito va: 

• da 0° a 145° per la flesso-estensione; 
• da 75° a 85° per la pronazione e la supinazione”.

La rigidità di gomito si classifica in 4 gradi di severità in base all’arco di movimento fisiologico: 

• lieve, quando c’è un movimento articolare in flesso estensione complessivo maggiore di 90°; 
• moderata, quando spazia dai 61° ai 90°; 
• grave, dai 31° ai 60°; 
• gravissima, quando il movimento articolare è inferiore a 30°. 

Un deficit di estensione inferiore a 30° e una flessione superiore a 130° sono considerati accettabili ai fini funzionali e ai limiti del trattamento chirurgico che, quando viene eseguito, è per alleviare il paziente dal dolore e non tanto della disabilità data dalla rigidità. 

Per la rotazione dell’avambraccio viene ritenuto tutto sommato funzionale e accettabile un movimento non inferiore ai 50° di supinazione e 50° di pronazione, purché non doloroso. 

 

Una condizione poco tollerata 

La rigidità di gomito è generalmente poco tollerata dai pazienti per la scarsa capacità di compensazione, che hanno le articolazioni vicine, nel sopperire alla perdita di movimento articolare. 

Questo è il motivo per cui spesso il paziente si presenta chiedendo aiuto e lamentando difficoltà a eseguire uno specifico gesto, azione o compito (lavorativo, ricreativo, domestico o sportivo), anche in presenza di  una leggera riduzione di ampiezza dell’arco di movimento articolare, generalmente ritenuta lieve o addirittura banale. In realtà, tale riduzione del movimento articolare può compromettere significativamente un particolare gesto o funzione. 

Una perdita di estensione, per esempio, è meglio tollerata di una perdita di flessione proprio per la difficoltà di raggiungere il volto che quest’ultima causa, ma in generale il disagio causato dalla rigidità di gomito è basato in particolare sul tipo di compito che la rigidità impedisce di compiere, più che sul vero e proprio conteggio dei gradi articolari persi e pertanto è molto soggettivo.

 

Le cause del gomito rigido 

La causa  più frequente del gomito rigido è il trauma, che può provocare rigidità dovuta a:

• una frattura che colpisce direttamente le strutture articolari del gomito;
• la lesione o lo stiramento dei legamenti collaterali;
• un meccanismo infiammatorio post-traumatico che, a sua volta, conduce alla formazione di ossificazioni articolari o peri-articolari e/o osteofiti che, modificando il contorno delle superfici articolari, riducono il movimento creando un vero e proprio blocco meccanico. 

Di conseguenza può avvenire  un irrigidimento/retrazione della capsula e/o dei legamenti e/o dei muscoli, tale da ridurre in parte o tutto il movimento articolare fisiologico del gomito. 

Le cause che conducono a una rigidità possono essere: 

• intrinseche (ossia all’interno dell’articolazione), come per esempio corpi mobili articolari, osteofiti, ossificazioni all’interno dell’articolazione, danno cartilagineo, riempimento delle fossette olecranica e coronoidea, o 
• estrinseche (ossia all’esterno dell’articolazione), come per esempio contrazioni capsulari, tendinee, muscolari o di tipo nervoso (neuropatia aderenziale del nervo ulnare al gomito), o ossificazioni extra-articolari.

Meno frequenti sono le cause di tipo immunologiche, artrosiche, metaboliche e congenite.

 

Come avviene la diagnosi della rigidità di gomito 

La diagnosi parte innanzitutto da una valutazione clinica. Gli esami strumentali sono di supporto e di completamento e mirano a: 

• verificare le alterazioni articolari e/o dei tessuti circostanti;
• studiare la presenza di ossificazioni, osteofiti, alterazione dei contorni articolari e di danni cartilaginei;
• orientare il chirurgo verso la scelta del trattamento più idoneo, riabilitativo o chirurgico. 

Di fondamentale importanza è il semplice esame radiografico, completato a seconda delle necessità da studio TC o RM. 

A volte è necessaria l’esecuzione di esami più complessi come la scintigrafia ossea.

 

La riabilitazione del gomito rigido 

“La riabilitazione è il trattamento di prima scelta per il gomito rigido. È particolarmente  efficace quando il tipo di rigidità è estrinseca (extra-articolare), ovvero è causata da contratture e retrazioni dei tessuti capsulari, tendinei e/o muscolari. È meno efficace in presenza di ossificazioni e danni meccanici all’articolazione vera e propria. 

L’obiettivo è quello di vincere gradualmente la retrazione tissutale, senza creare ulteriori traumi all’articolazione del gomito. Se la riabilitazione è aggressiva, il gomito reagirà irrigidendosi ancora di più! 

La riabilitazione si basa su: 

• esercizi di mobilizzazione articolare;
• uso di splint e tutori che mantengono, al termine della sessione riabilitativa, il gomito nella posizione di volta in volta guadagnata, alternando ore in estensione e ore in flessione, senza creare eccessiva infiammazione, traumi o dolore;
• utilizzo di C.P.M. (movimento continuo passivo), macchinari (definiti anche kinetec) che, adeguatamente programmati con il supporto del terapista, fanno eseguire al gomito un continuo movimento passivo articolare. 

Tali strumenti sono di certo ausilio alla riabilitazione, ma non possono sostituire in alcun modo il terapista. 

Attenzione all’irritazione del nervo ulnare

È necessario porre molta attenzione ad una eventuale e molto frequente irritazione del nervo ulnare che decorre nella regione mediale (interna) del gomito. 

Accade, infatti, che l’infiammazione causata da traumatismo spesso può determinare una fibrosi aderenziale che impedisce al nervo di scorrere durante la flessione del gomito. I tentativi di flessione forzata del gomito possono creare danni anche seri al nervo. Questo, e non solo, è uno dei motivi per cui la cosiddetta mobilizzazione in narcosi è ormai abbandonata da anni e il suo impiego è da sconsigliare. 

Quanto fino ad ora descritto si applica anche alla riabilitazione post-operatoria”.

 

L’artrolisi di gomito, l’alternativa chirurgica

Il trattamento chirurgico è l'artrolisi di gomito e può essere intrapreso quando non si è ottenuto un miglioramento del movimento articolare con il trattamento riabilitativo. La condizione essenziale perché si possa procedere all’intervento, con l’obiettivo di guadagnare un movimento articolare funzionale, è che le superfici articolari siano conservate. Non avrebbe significato, infatti, recuperare un movimento articolare in una articolazione gravemente danneggiata. 

L’intervento è molto complesso e necessita di uno o più approcci chirurgici a seconda di:

• grado di rigidità; 
• cause scatenanti la rigidità (intrinseche o estrinseche); 
• quale compartimento è maggiormente interessato (anteriore, posteriore, mediale, laterale, o tutti); 
• presenza di calcificazioni o di mezzi di sintesi precedentemente posizionati per il trattamento di fratture; 
• presenza della neuropatia del nervo ulnare o, pur in assenza di una franca neuropatia, di un coinvolgimento cicatriziale del nervo nel suo alloggiamento. 

In questi casi, al termine della procedura di release articolare, potrebbe rendersi necessaria la trasposizione anteriore del nervo ulnare, al fine di fornirgli un nuovo alloggiamento lontano dal tessuto cicatriziale.

 

I risultati delle terapie

I risultati sono molto variabili e dipendono da numerosi fattori, ma principalmente sono 3 gli elementi che hanno un ruolo chiave:

• il tipo di rigidità;
• il paziente;
• la riabilitazione.

Un altro aspetto non trascurabile sono la forza di volontà e la caparbietà del paziente nel voler guarire che giocano un ruolo quanto mai importante. Fondamentale è anche il lavoro del terapista che dovrà seguire per un lungo periodo il paziente.

Conclude lo specialista: “Il periodo di riabilitazione è spesso di molti mesi durante i quali il paziente si può scoraggiare, tanto da abbandonare le sedute o accettare un risultato parziale. Quando questo accade è comprensibile perché spesso i pazienti affetti da gomito rigido giungono all’intervento di artrolisi di gomito avendo già sostenuto parecchi mesi di riabilitazione con risultati scarsi o addirittura nulli. Questo genera frustrazione e scoraggiamento e l’idea di dover ricominciare daccapo, dopo l’intervento chirurgico, con le numerose sedute di riabilitazione, non è certo di aiuto”.