Richiesta Documentazione Clinica Istituto Clinico Sant'Ambrogio

*(Pagina aggiornata il 19 maggio 2022)

Richiesta Copia Cartella Clinica

Sportello Ufficio Accettazione Ricoveri (Piano Terra).

Nel rispetto delle procedure di tutela della privacy, il paziente che ha effettuato un ricovero presso l'Istituto può fare richiesta di fotocopia della Cartella Clinica. 

Il paziente può farlo compilando l'apposito modulo, recandosi presso gli sportelli dell'Ufficio Accettazione Ricovero. 

Oppure, può inoltrare la richiesta:

In caso di richiesta da parte di tutore, genitore, curatore o erede legittimo è necessario recarsi di persona presso lo sportello dell'Ufficio Accettazione Ricoveri.

Su richiesta, copia della Cartella Clinica può essere inviata tramite posta con raccomandata e pagamento in contrassegno.

Le tariffe in vigore per la richiesta di copia cartella clinica e i costi di spedizione sono esposti presso l'Ufficio Accettazione Ricoveri.

Per avere copia della Cartella Clinica l'intestatario della deve far avere allo sportello dell'Ufficio Accettazione Ricoveri i seguenti documenti:

  • il Modulo Richiesta Cartella Clinica compilato e firmato;
  • documento di Identità.

Come fare per richiederla?

Presentare il modulo di richiesta Cartella Clinica (disponibile online o allo Sportello Accettazione Ricoveri) compilato e corredato di idonea documentazione:

  • documento di Identità;
  • eventuale ricevuta di bonifico bancario (Indicare in causale l’espressione: “Richiesta cartella clinica Nome, Cognome, Codice Fiscale del paziente”).

Il modulo può essere presentato:

  • Allo Sportello dell’Ufficio Accettazione Ricoveri personalmente o tramite delegato – pagamento contestuale alla richiesta;

ISTITUTO ORTOPEDICO GALEAZZI S.P.A. - BANCA POPOLARE DI MILANO

IBAN: IT87W0503401726000000007160 SWIFT: BAPPIT21617

Indicare in causale l’espressione: “Richiesta cartella clinica Nome, Cognome, Codice Fiscale del paziente”.

N.B: in assenza di modulo debitamente compilato, documento di identità dell’avente diritto, certificazione comprovante il titolo e copia di ricevuta del bonifico bancario, la richiesta non potrà essere evasa.

Quanto costa?

  • Copia cartacea consegnata allo sportello: 32,00 € IVA inclusa
  • Copia cartacea spedita mezzo posta raccomandata: 40,00 € IVA inclusa

Ritiro copia Cartella Clinica

La copia della Cartella Clinica può essere ritirata allo Sportello Accettazione Ricoveri (Piano Terra), o inviata tramite Posta Raccomandata (pagamento mezzo bonifico bancario).

Ritiro da parte da parte dell'intestatario

Presentarsi presso lo sportello Accettazione Ricoveri muniti di documento di identità valido.

Ritiro da parte di altra persona munita di delega

L'intestatario della documentazione clinica deve compilare la delega contenuta nel modulo di Ritiro Copia Cartella Clinica per autorizzare un'altra persona a ritirare la propria documentazione clinica.

Il delegato deve presentarsi presso lo sportello munito di:

  • proprio documento di identità;
  • modulo di delega compilato dall'intestatario; 
  • fotocopia carta di identità dell'intestatario della documentazione.

Modulo Richiesta Cartella Clinica

da parte dell'intestatario

Modulo Richiesta Cartella Clinica

da parte di genitore/tutore/curatore

Modulo Richiesta Cartella Clinica

da parte di coniuge/ascendente/discendente erede del paziente defunto

Delega per autorizzare un'altra persona al ritiro