La disfagia indica una difficoltà nel passaggio del cibo o dei liquidi dalla bocca allo stomaco, durante la deglutizione. Non è una malattia, ma un sintomo. 

Il Dott. Marco Gitto, medico specialista in foniatria e audiologia presso gli Istituti Clinici Zucchi di Carate Brianza, ci spiega di cosa si tratta, come viene diagnosticata e i protocolli di trattamento da seguire. 

 

Cos’è la disfagia

“Deglutire è un atto che compiamo centinaia di volte al giorno in modo automatico, senza pensarci. In realtà, si tratta di un meccanismo estremamente complesso, che richiede la coordinazione di oltre 30 muscoli e di diverse strutture nervose. L’atto deglutitorio si articola in più fasi: 

• la preparazione del cibo in bocca;
• la sua spinta verso la gola;
• il passaggio attraverso la faringe;
• l’arrivo nello stomaco attraverso l’esofago. 

Quando una o più di queste fasi non funzionano correttamente, si parla di disfagia” spiega Gitto.

Disfagia: sintomo o disturbo della deglutizione

“È importante distinguere 2 aspetti diversi della disfagia: la disfagia come sintomo e la disfagia come disturbo della deglutizione, perché non sempre coincidono e hanno conseguenze cliniche rilevanti:

• disfagia come sintomo è la sensazione soggettiva di difficoltà nel far transitare il cibo dalla bocca allo stomaco, riferita dal paziente; 
• la disfagia come disturbo della deglutizione è un dato obiettivo, ovvero un’alterazione del transito del bolo alimentare (il cibo dopo che è stato masticato e mescolato con la saliva) che può essere documentata e misurata con esami strumentali.

Questa distinzione è fondamentale perché le 2 condizioni non sempre si sovrappongono. 

In alcuni casi il paziente avverte una difficoltà a deglutire, pur in assenza di alterazioni significative agli esami. 

In altri, invece, il disturbo della deglutizione è presente anche senza sintomi evidenti. Questo accade soprattutto negli anziani, nei quali la ridotta sensibilità delle vie aeree può rendere il problema silente - afferma il dott. Gitto -.

Per questo motivo, l’assenza di disturbi riferiti non esclude la presenza di una disfagia clinicamente rilevante, e rende necessario un inquadramento specialistico quando esistono fattori di rischio o segnali indiretti”.

Quali sono i rischi e le conseguenze della disfagia

La disfagia può compromettere 2 dimensioni fondamentali della deglutizione:

• la sicurezza, quando cibo o liquidi deviano dal loro percorso naturale ed entrano nelle vie aeree, aumentando il rischio di soffocamento o infezioni respiratorie;
• l’efficacia, quando il cibo non viene deglutito completamente e tende a ristagnare in gola, con il risultato che la persona mangia meno, evita alcuni alimenti e nel tempo non riesce a nutrirsi in modo adeguato.

“È importante sottolineare che la disfagia non va confusa con il semplice ‘boccone che va di traverso’ occasionale: quando il problema è frequente o persistente richiede sempre attenzione medica” continua Gitto.

 

Segnali e sintomi della disfagia da non sottovalutare

Tra i segnali più comuni della disfagia vi sono:

• la tosse durante o subito dopo la deglutizione;
• la sensazione di corpo estraneo in gola; 
• l’alterazione della voce, che può diventare gorgogliante o umida dopo i pasti. 

“Altri campanelli d’allarme sono: 

• il prolungamento dei tempi del pasto; 
• il calo di peso non spiegato da altre cause; 
• la tendenza a evitare determinati cibi o consistenze.

Poi ci sono le infezioni respiratorie ricorrenti, in particolare le polmoniti che rappresentano un segnale di allarme importante, poiché possono essere la conseguenza di episodi ripetuti di aspirazione”.

 

La polmonite ab ingestis e la malnutrizione da disfagia

Una disfagia non riconosciuta espone la persona a complicanze che coinvolgono sia le vie aeree, sia lo stato nutrizionale. 

“La complicanza più temuta è la polmonite ab ingestis, causata dal passaggio di cibo, liquidi e secrezioni nelle vie aeree. 

A livello nutrizionale invece la malnutrizione e la disidratazione sono particolarmente insidiose perché, oltre alle conseguenze sistemiche, incidono negativamente sulle funzioni cognitive, aggravando un quadro che potrebbe essere già compromesso per la presenza di altre patologie.

A queste conseguenze si aggiunge spesso un impatto psicologico e sociale: la difficoltà nel mangiare in sicurezza può portare a evitare i pasti in compagnia e favorire l’isolamento” precisa Gitto.

 

Come si diagnostica la disfagia

Il percorso diagnostico della disfagia si articola in fasi.

Screening

“La prima fase è lo screening, che ha l'obiettivo di identificare i soggetti a rischio all'interno di popolazioni vulnerabili come: 

• anziani ricoverati; 
• pazienti neurologici; 
• ospiti di strutture residenziali. 

Si basa su: 

• raccolta anamnestica mirata sull'osservazione dello stato di coscienza, della gestione delle secrezioni orali e della qualità della voce;
• test rapidi di deglutizione con piccole quantità di liquidi, durante i quali si rilevano eventuali segni di difficoltà come tosse, voce gorgogliante o calo della saturazione di ossigeno. 

Lo screening non fornisce una diagnosi, ma seleziona i pazienti che necessitano di un approfondimento”.

Valutazione clinica

“La seconda fase è la valutazione clinica che comprende: 

• l'esame delle strutture coinvolte nella deglutizione (labbra, lingua, palato, laringe) osservandone la morfologia, la forza, la sensibilità e la coordinazione dei movimenti;
• la valutazione della funzionalità dei nervi cranici che governano la deglutizione;
• prove di deglutizione. 

A volte serve anche visualizzare direttamente ciò che accade in faringe e in laringe durante la deglutizione e per questo motivo si può procedere alla valutazione strumentale”. 

Studio endoscopico della deglutizione (FEES)

“Uno degli esami più usati nella pratica clinica è lo studio endoscopico della deglutizione (Fiberoptic Endoscopic Evaluation of Swallowing o FEES), che consiste nell'introdurre una sottile sonda endoscopica flessibile attraverso le fosse nasali per osservare direttamente la faringe e la laringe durante la deglutizione di alimenti a diverse consistenze. 

La FEES consente di visualizzare:

• la presenza di ristagni;
• il passaggio di materiale alimentare verso le vie aeree (penetrazione e aspirazione, compresa quella silente);
• la sensibilità delle strutture laringee e l'efficacia delle strategie di compenso.

Si tratta di un esame ben tollerato e ripetibile nel tempo per monitorare l'evoluzione del quadro clinico.

Osservazione del pasto

“Il percorso diagnostico si completa con l'osservazione del pasto, che fornisce informazioni sulla gestione reale dell'alimentazione nella vita quotidiana: 

• durata del pasto; 
• autonomia del paziente; 
• affaticamento; 
• applicabilità delle strategie compensative prescritte”.

 

Il ruolo del foniatra e del team multidisciplinare per la diagnosi di disfagia

Il foniatra è la figura centrale nella diagnosi e nella gestione della disfagia. Attraverso la valutazione clinica e strumentale: 

• identifica i meccanismi alla base del disturbo;
• imposta il percorso terapeutico.

Successivamente avviene la presa in carico all’interno di un team multidisciplinare che può includere: 

• logopedista; 
• neurologo; 
• fisiatra; 
• otorinolaringoiatra; 
• dietista; 
• fisioterapista; 
• infermiere.

 

Si può guarire dalla disfagia? 

La possibilità di guarigione o di miglioramento della disfagia dipende in larga misura dalla causa che la determina: infatti, la disfagia non è una malattia a sé, ma il sintomo di una condizione sottostante.

“In alcune situazioni la disfagia può risolversi completamente – spiega il dott. Marco Gitto –. È il caso, ad esempio, dello stroke (ictus) emisferico, dove circa la metà dei pazienti recupera una deglutizione sicura già nella prima settimana, grazie alla capacità del cervello di riorganizzarsi e compensare il danno. In questi casi, la riabilitazione accompagna e facilita un recupero che in parte avviene spontaneamente.

In altre condizioni, come la malattia di Parkinson o la malattia di Alzheimer, la disfagia ha invece un andamento progressivo, legato all’evoluzione della patologia neurologica. In questi casi la guarigione completa non è un obiettivo realistico, ma una gestione mirata consente di mantenere un’alimentazione sicura per bocca il più a lungo possibile” continua Gitto.

 

Come si cura la disfagia

Il trattamento della disfagia si basa su un insieme di interventi personalizzati, che vengono combinati in base al quadro clinico del singolo paziente. Tra questi rientrano:

• la modifica delle consistenze degli alimenti e dei liquidi, per adattarli alle capacità di deglutizione;
• l’adozione di posture di sicurezza durante il pasto;
• l’utilizzo di manovre che facilitano il transito del bolo;
• esercizi mirati a migliorare la forza, la sensibilità e la coordinazione delle strutture coinvolte nella deglutizione.