Il reflusso gastro-esofageo (RGE) è tra le patologie più diffuse nei paesi occidentali: la prevalenza si attesta intorno al 10-20% della popolazione adulta. Si parla di malattia da reflusso gastro esofageo (MRGE) tutte le volte che la risalita del contenuto acido dallo stomaco in esofago causa dei sintomi. Le manifestazioni cliniche possono essere classificate in sintomi tipici o atipici e molto spesso non è così semplice riconoscerli. Uno di questi è la tosse stizzosa. 

Come fare a riconoscerla e a trattarla? Ce ne parla la dottoressa Francesca Lombardo, specialista in Chirurgia Generale presso l’U.O. di Chirurgia Generale all’Istituto Clinico Sant’Ambrogio.

 

I sintomi tipici e atipici del reflusso gastroesofageo 

Come detto, esistono 2 tipi diversi di manifestazioni cliniche del reflusso: 

• sintomi tipici, tra cui troviamo il bruciore retrosternale (pirosi) e il rigurgito;
• sintomi atipici che possono essere a carico del distretto orecchio-naso-gola, polmonare (tosse cronica o asma) o cardiaco (dolore toracico non cardiaco).

 

La tosse stizzosa tra i sintomo atipici

Tra i sintomi atipici, di più difficile diagnosi, si colloca la tosse stizzosa che richiede non solo la consulenza di uno specialista, ma anche uno specifico iter diagnostico.

“In merito alla tosse stizzosa - spiega lo specialista - esistono 2 categorie di pazienti che presentano sintomatologie differenti: 

• i primi, oltre ad avere i sintomi tipici del reflusso, ossia pirosi (bruciore retrosternale) e rigurgito che tendono ad essere prevalenti, lamentano anche tosse;
• i secondi lamentano solo tosse in assenza dei tipici sintomi da RGE e, sfortunatamente, tendono a essere meno responsivi alla terapia medica con farmaci antiacidi o inibitori di pompa protonica”.

 

Le cause 

“La causa più frequente di tosse cronica, definita come persistente per oltre 8 settimane, è tradizionalmente attribuita all’asma o al RGE. 

Tuttavia, non ci sono caratteristiche cliniche che ci permettono di differenziare la tosse associata al reflusso dalla tosse dovuta ad altre cause, come ad esempio la bronchite cronica da fumo di sigaretta.  È riportato in letteratura che più del 25% dei pazienti che soffrono di tosse cronica presentano anche il RGE”, continua la specialista.

 

Quando si manifesta la tosse da reflusso

La tosse da reflusso tende a manifestarsi in particolari momenti della giornata e in determinate situazioni:

• dopo un pasto e/o durante le ore notturne;
• in posizione sdraiata, che favorisce la risalita di acido dallo stomaco verso l’esofago;
• nel momento in cui non vi sembrano essere cause comuni in grado di dare origine a questo tipo di disturbo (es. malattie da raffreddamento).

 

Come si manifesta la tosse cronica in relazione al RGE

“Bisogna prendere in considerazione la diagnosi di MRGE quando, oltre alla tosse cronica, il paziente riferisce collateralmente la sintomatologia tipica da reflusso. Sono stati proposti 2 meccanismi di associazione tra RGE e la tosse cronica. 

La più intuitiva secondo cui il reflusso acido che raggiunge lo sfintere esofageo superiore può determinare l’inspirazione di alcune microparticelle che possono arrivare in laringe o nei bronchi attivando il riflesso della tosse a protezione delle vie aeree;.

L’altra ipotesi si basa sulla origine embriologica comune del tratto digestivo e respiratorio: un piccolo reflusso può stimolare un riflesso esofagobronchiale che determina l’insorgenza della tosse. In aggiunta, anche la tossa stessa può aggravare il reflusso determinando un circolo vizioso (tosse-reflusso-tosse-reflusso)”.

 

L’esofagogastroduodenoscopia per la diagnosi di MRGE

“L’esofagogastroduodenoscopia (EGDS) è l’esame gold standard per la valutazione del paziente affetto da MRGE. Permette di valutare la presenza di: 

• esofagite erosiva; 
• esofago di Barrett; 
• stenosi esofagea; 
• diagnosticare neoplasia a carico del distretto esofago-gastrico”.

 

pH impedenzometria esofagea

“Un altro esame è la pH impedenzometria esofagea, oggi considerata il metodo più affidabile per identificare il reflusso gastroesofageo (RGE) perché consente di riconoscere qualsiasi episodio e di definirne la composizione (acida, basica, neutra), durata, localizzazione e natura (solido, liquido, gassoso). 

È l’esame diagnostico che consente di valutare la presenza di reflussi gastroesofagei tramite il posizionamento di un sondino nell’esofago e la registrazione per 24 ore di tali eventi su un computer portatile. 

L’esame consente di: 

• identificare la presenza di reflussi gastroesofagei acidi e non-acidi, 
• valutare indirettamente la funzione motoria esofagea;
• accertare se vi sia correlazione tra i sintomi del paziente e gli eventuali reflussi”.

 

Il trattamento conservativo della tosse da reflusso

Dal momento che la tosse da reflusso è un sintomo, il suo trattamento consiste nel curare la patologia che l'ha provocato, quindi, la malattia da reflusso gastroesofageo. 

Nei soggetti adulti con tosse stizzosa attribuibile al reflusso si consiglia di migliorare lo stile di vita attraverso qualche semplice accorgimento:

• modificare la dieta al fine di perdere peso (i pazienti in sovrappeso/obesi sono più predisposti a sviluppare MRGE);
• smettere di fumare;
• alzare la spalliera del letto ed evitare di coricarsi prima che siano passate almeno 3 ore dal pasto;
• mangiare piano e masticare tanto;
• evitare abbigliamento stretto. 

La terapia farmacologica

Tra i farmaci maggiormente impiegati per contrastare la malattia da reflusso gastroesofageo, ritroviamo:

• farmaci inibitori di pompa protonica, in grado ridurre la secrezione acida da parte dello stomaco, andando a inibire l'attività della pompa protonica situata sulle cellule parietali della mucosa gastrica; 
• antiacidi che neutralizzano l'eccessivo ambiente acido dello stomaco. La loro durata d'azione, tuttavia, è molto breve (qualche ora) e non intervengono sulla secrezione acida dello stomaco; 
• procinetici: facilitano lo svuotamento gastrico, riducendo il tempo di permanenza del cibo a livello dello stomaco. Spesso sono utilizzati in associazione ai farmaci che intervengono sulla secrezione di acido da parte dello stomaco.

Oltre a mettere in atto questi accorgimenti, va sottolineato che nei soggetti con tosse stizzosa e RGE che non manifestano pirosi e rigurgito, i PPI (inibitori di pompa protonica) non sono spesso risolutivi. Difatti, il trattamento sintomatico con farmaci antitussivi normalmente indicati per la tosse secca, generalmente, risulta del tutto inefficace in caso di tosse da reflusso.

 

L’intervento chirurgico

“Nei casi in cui nonostante la terapia i sintomi persistano e impattino in modo severo sulla qualità di vita del paziente, può essere presa in considerazione la strategia chirurgica - conclude Lombardo -.

Essa consiste in un intervento laparoscopico minivasivo che può essere espletato attraverso diverse tecniche pensate ad hoc per il paziente, a seconda della presenza o meno di fattori che predispongano il reflusso, come ad esempio la presenza di un’ernia iatale. Si tratta proprio di una chirurgia tailored, per cui al malato verrà proposto l’intervento più adatto per la sua condizione clinica: ad esempio, il posizionamento di LINX o il confezionamento di una plastica antireflusso.

Un recente studio, che ha valutato la risoluzione della sintomatologia atipica con tecnica chirurgica, ha mostrato come la chirurgia si associ a un’alta probabilità di successo, soprattutto in merito alla tosse stizzosa (circa 83%).

Si sottolinea che è d’obbligo, prima di considerare l’ipotesi chirurgica, che vengano escluse tutte le altre condizioni patologiche che potrebbero essere la causa della tosse cronica. Verrà quindi indagato l’apparato respiratorio attraverso una visita specialistica pneumologica, otorinolaringoiatrica, radiografia del torace e un’eventuale spirometria”.